【摘要】选取我院近两年的44例颅内动脉瘤手术临床麻醉资料，研究麻醉处理注意事项与手术安全性及有效性的关系。结果表明，术前选择好麻醉方式及各类症状的控制性药物，术中实行药物控制性降压，将大大提高手术的安全性和手术效果。
【关键词】颅内动脉瘤；麻醉处理；降压处理
颅内动脉瘤是一种高危性脑血管意外疾病，颅内动脉管壁的异常改变及局部脆弱易形成一种瘤状突出，使得蛛网膜下腔出血。该病多发于中老年阶段，女性发病率高于男性，致死致残率很高。由于该病的病因还未研究清楚，诊断技术的缺乏使得颅内动脉瘤的确诊率较低，一经临床确诊需要尽快手术治疗。颅内动脉瘤起病急，症状重，手术风险大，术后病残及死亡率较高，故麻醉处理是手术成功与否的重要前提，直接影响手术的麻醉效果及手术安全性。本文针对颅内动脉肿瘤手术的常规麻醉处理方法进行了研究，探究出控制性降压的几点有效措施，报告如下。
1临床资料
近两年来我院收治颅内动脉瘤手术患者44例，包括男性13例，女性31例；年龄范围为29-68岁，平均年龄45.2±8.7岁；其中32-49岁年龄段的女性属高危患者，为24例。前循环动脉瘤共39例，具体分布为颈内动脉瘤7例，后交通动脉瘤11例，大脑中动脉瘤4例，前交通动脉瘤14例及大脑后动脉瘤3例；其余3例为后循环动脉瘤。过往高血压史患者16例，合并糖尿病患者9例。
2麻醉方法
所有44例患者采用静脉吸入法，配合全麻插管，苯巴比妥钠和阿托品约在术前30min肌肉注射，分别为0.1g和0.5mg。入室后行有创动脉和中心静脉穿刺，持续监测SBP、DBP、MAP、CVP、HR、ECG、SpO，及PETCO，，高血压患者可静脉注射乌拉地尔30～45mg，有助于减少患者插管时心血管方面的不良反应。麻醉诱导阶段以异丙酚静注为主，用量为1～2mg/kg；辅以少量阿曲库铵（0.6～0.8mg/kg）或咪唑安定（0.2～0.3mg/kg），以及微量芬太尼（2～3μg/kg），配合使用静注诱导气管插管。麻醉维持方面注重维持麻醉平稳，可持续泵入盐酸利多卡因、丙泊酚、卡肌宁与瑞芬太尼的混合液；维持肌松则需分多次静注维库溴铵，吸入少量异氟醚。采用微泵输注硝普钠（0.3～0.8μg/kg/min）控制性降压是术中分离和夹闭动脉瘤的重要保障手段，平均动脉压（MAP）保持在正常值的70%～80%水平即可。降压应在夹闭动脉瘤后快速停止，同时减浅麻醉，以将收缩压回复至正常水平（110mmHg）以上。患者在硬脑膜打开前，可通过轻度过度通气使脑松弛，使用甘露醇1g/kg、以速尿20mg及地塞米松10mg。麻醉过程中采用多功能监护仪监测ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等，术中维持MAP在60～90mm Hg，PETCO2为30～35 mm Hg。
3结果
44例患者行动脉瘤颈夹闭术共41例，3例患者的动脉瘤严重黏连周围组织，行动脉瘤包裹术。术后有1例患者动脉瘤破裂，41例患者在0.5h内苏醒，3例在1h-1.5h内苏醒。所有患者通过药物控制性降压干预后，血压和心率值均在正常范围内，无麻醉并发症发生，全部患者均存活。
4讨论
4.1预防血压升高
在麻醉诱导期，血压骤升易导致动脉瘤破裂，增加手术风险。麻醉诱导前注射乌拉地尔，可减少高血压过往患者在插管时发生心血管不良反应的几率，只有患者的血压低于参考值才能注射麻醉药，同时配合用药使患者消除应激反应，实现肌松和镇静的目的。麻醉师需提高其气管插管技巧及熟练度，减少应激反应，避免因此引发的血压骤升和咳嗽。本研究所采用的几种麻醉诱导剂，可有效保护脑组织，维持心血管的稳定状态，抑制插管等外部刺激对交感神经造成的应激反应，实现预防应激性高血压的目的。
4.2控制性降压
控制性降压有利于降低瘤内压、松弛瘤壁，从而减少管壁的破裂机会，大大提高患者的手术安全性。降压方法依患者的具体情况而不同，如硝普钠的作用机理是直接扩张血管平滑肌，其降压效果较强，调节方便；异氟醚则通过降低外周血管的阻力来产生相应低血压，降低脑氧耗的同时保护脑组织。血压不得低于50mm Hg，MAP保持在术前的70%较为安全。动脉瘤破裂患者大出血后，需立即扩容升压及输血补液，使患者的生命体征平稳。
4.3防治脑血管痉挛
患者围术期易出现脑血管痉挛，麻醉科医师需特别注意患者出现脑血管痉挛的症状。本研究采用的异氟醚可逐渐回升患者血压，患者吸入后实现麻醉维持，从而减少外周血管阻力升高及反跳性高血压等症状的发生，有效缓解痉挛症状。患者的动脉瘤夹闭后，立即停用硝普钠，通过补充血容量来促进血压恢复至正常水平，收缩压保持在110mm Hg以上，中心静脉压不得低于10cm H2O，从而降低血管痉挛的发生几率。本研究的44例患者经麻醉药物护理干预后，均未发生脑血管痉挛，血压及静脉压均在正常水平。
总之，根据患者的既往病史及并发症情况，合理使用麻醉药物，进行麻醉诱导，麻醉维持及控制性降压能保证手术的顺利进行，有利于患者早日康复，显著提高颅内动脉瘤手术的安全性及有效性。