[摘要] 为了适应高等医学教育发展的需要，提高医学生的临床综合素质，构建医学生的立体思维框架和实际动手能力，我们对高等医学临床实践教学考核方法进行了研究与实践，以临床基础知识、毕业生产实习、毕业三阶段三位一体，构建了临床实践教学考核新方法——量化式三级目标考核法，并在2002级医本临床医学专业学生中进行了应用与研究，取得了满意效果。
[关键词] 高等医学临床实践教学考核；量化式三级目标考核法；实践与研究
[中图分类号]G427 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-111-02
Higher medical colleges clinical practice assessment methods of teaching practice and research
GAO Xiu-wen1, LUO Qing-dong2,LIU Jin-yu1,WANGYan-xia1
(1.Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College, Qiqihar 161006,China;2.The Medical College of Qiqihar, Qiqihar 161042,China )
[Abstract] In order to meet the needs of the development of medical students,improve the overall quality of medical students constructed a three-dimensional framework and practical hands-thinking ability, we have higher medical clinical practice teaching methods for assessing research and practice, and basic clinical knowledge, the graduates production practice, graduated from trinity in three stages, built a new clinical practice evaluation of teaching methods——quantitative evaluation of three goals, and in 2002 the medical students in clinical medicine and research for the application and achieved satisfactory results.
[Key words] Clinical practice teaching in higher medical examination; Quantitative evaluation of three goals;Practice and research
为尽快与国内、国际先进的医学实践考核模式接轨，达到“全球医学教育最低基本要求”，不断建立和加强医学生的临床思维，我们以注重动手能力、强化诊疗意识为出发点，从多角度、多方位整体构建了临床实践教学考核新方法——量化式三级目标考核法，通过在临床实践教学考核中的应用，取得了显著效果。
1对象和方法
1.1对象
2000～2002级医本临床医学专业学生。
1.2方法
将2000级（45名）、2001级（53名）医本临床医学专业学生作为对照组；2002级医本临床医学专业45名学生作为实验组，对两组的临床综合实践考核成绩、就业、考研、问卷调查四方面作为评价指标，观察量化式三级目标考核法对医学生临床综合素质和实践能力的影响。
1.3过程
1.3.1 培训①考官和学生的培训：使其充分掌握各阶段的考核目标、指标、形式、内容、标准和具体要求。②标准化病人筛选和培训：在实践毕业考试前3～4周筛选内、外、妇产、儿科的标准化病人，并选配优秀带教教师对其进行系统培训，使其能够很好为学生模拟出真实的诊疗场景，并具备协助主考教师评价学生的能力。
1.3.2 考核过程
1.3.2.1 临床基础知识阶段考核（量化式一级目标考核）。①目标：熟悉临床诊疗过程；锻炼与病人沟通和交流的技巧；掌握体格检查的方法、步骤和重要性；为进入临床实习奠定坚实基础。②形式：模拟病人考核。③内容：体格检查。④考核方法：试卷分一、二、三卷，考生现场随机抽取任意一卷进行考核，时间为20 min；每组由2名考官主考，取其平均值作为最后成绩。
1.3.2.2毕业生产实习阶段出科考核（量化式二级目标考核）。①目标：具备良好的医德医风和学习态度；熟练掌握诊疗过程，具备临床诊断思维和解决实际问题能力；熟练掌握与病人及家属沟通交流技巧; 熟练掌握问诊、查体技巧；熟练完成病历书写、答辩及相关法律法规知识；熟练完成医嘱、处方以及辅助检查项目、技能操作；能够作出正确诊断及鉴别诊断；较好掌握疾病相关理论知识，做到医学知识的融会贯通；建立超前的诊疗意识，能够为病人作出医疗预算；具备科研创新意识和自主学习能力。②形式：实际病人考核。③内容：单科工作能力测试，包括平时表现、病史采集、体格检查、医嘱、处方、病历书写、病历答辩、辅助检查、技能操作、理论知识、诊疗预算。④考核方法：共分三大轮四大科，包括内、外、妇产和儿科；妇产、儿科轮次学生同时需考核妇产和儿科两科。
1.3.2.3毕业阶段毕业实践考核（量化式三级目标考核）。①目标：具备高尚的职业道德情操和敬业精神、较强的临床诊断思维和交流沟通能力；具备较强的医学基础知识和临床技能，能够熟练独立完成新病人的入院处理、病历书写、辅助检查和技能操作、诊断、治疗；具备群体健康预防和指导，以及医疗/效益成本的预算；具备较强的信息管理、批判性思维、研究意识和发展潜力。②形式：客观结构化考试（OSCE）与标准化病人（SP）结合模式。③内容：临床综合能力测试包括病史采集、体格检查、病历书写、病例分析（口试）、辅助检查（笔试）、操作技能。④考核方法：内、外、妇产和儿科中考生随机抽取其中一科参加考试；考核病例、辅助检查及技能项目在考试现场随机抽取。
2结果
2.1 2000～2002级医学生临床综合实践能力考核结果统计与分析
总成绩均为100分，其中≥90分为优秀，＜90分、≥80分为良好，＜80分、≥60分为及格，＜60分为不及格。统计结果见表1。
结果分析：对三组的成绩进行H检验，Hc=45.905，P<0.001，有统计学意义，可以认为2002级医学生考核成绩比往届显著提高。
2.2 2000～2002级医学生就业、考研结果统计与分析
结果分析：三组资料经Fisher确切概率法检验，P<0.001,有统计学意义；进一步经卡方分割法检验，2000级与2001比较Fisher确切概率法P=0.045（a"=0.0167）,无统计学意义；经卡方合并比较2002级与2000级、2001级的就业及考研情况，Fisher确切概率法P<0.001（a"=0.0167），有统计学意义，可以认为2002级学生的就业及考研情况优于往届。见表2。
2.3 问卷调查反馈结果统计分析
通过对25名临床带教教师的问卷调查反馈，完全认同率在80%以上，完全否认率为0，说明量化式三级目标考核法适应了当代高等医学发展的需要；通过对2002级医本临床医学专业45名学生的问卷调查反馈，完全认同率在75%以上，完全否认率为0，是培养和建立医学生临床综合素质和能力的一条新途径。
3讨论
从上述统计结果分析看，实验组在临床综合素质和实践能力均优于应用以往考核方法的对照组，较好改变了以往考核标准偏低、形式简单、内容缺乏广度和深度的弱点，使临床实践教学考核形成了新标准和体系，缩短了与GMER的差距，取得了显著效果。
检体实践技能考核是医学生进入临床学习阶段的首次临床基本技能测试，此时期学生量大，接触和了解临床技能知识相对较少，处于理论向实践能力转化的初期，量化式三级目标考核法采取了模拟病人考核方法，更加注重体格检查的规范性和科学性，量化考核指标，避免了以往考核欠缺整体观念、生搬硬套教材的弱点，为较好培养和建立学生的临床思维能力和实际动手能力起到了积极的促进作用，也为顺利进入毕业生产实习奠定了坚实的基础。
出科考核是医学生临床思维形成、实践能力培养和建立的关键时期，也是临床实践教学考核改革的重点和难点。该阶段量化式三级目标考核法设置的单科考点最为丰富，考核内容涵盖量最大，采用了实际病人考核方法。因为该时期学生分散到多个二级学科，每个科室一般只承担2~4名考生，且体格检查项目的考核重点为专科检查，做好病种和病人选择后很容易完成出科考试项目。既能够真实反映学生在临床实习中的状态和效果，也能很好促进和提高了医学生的临床思辨、实践动手和与病人沟通能力，较好促进了医学生向合格医生的转化。
毕业实践考核是对学生分析问题、解决问题的临床综合思辨能力的考核，也是对医学教育成功与否的验证。因此，量化式三级目标考核法的考核目标设定更加丰富和开放，采用了国际推行的OSCE和SP相结合的方法，OSCE避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了考试的功能，而SP考试法是将一些经过训练，旨在恒定、逼真地复制临床情况和非医学专业人员具有了模拟病人、考核者和指导者的职能。这两种方法结合既解决了学生数量过多，病人不易配合的难题，又实现了开放式思维的考核，达到了锻炼临床思辩能力和考核客观性的双重目的，为培养合格临床医生把住了最后一关。
综上所述，量化式三级目标考核法在医学生临床学习的各阶段考核中，从内容、形式、目标和指标上均进行了重新构建，使其更具有了科学性、可操作性和前瞻性，对提高医学生的临床思维、实际动手能力、科研创新意识和自主学习能力以及临床实践教学起到了很好的促进和引导作用。
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（收稿日期：2008-02-29）
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