毫无疑问,现代医学越来越进步了,不过它也变得越来越不可爱了,看病难、看病贵,医德滑坡,职业声誉受伤都是明证,有人将其归咎于公益性危机,人民政府投入严重不足,公立医院不再是依靠公共财政支撑的社会福利部门,而成为锱铢必较、提供等价服务,或盈利自肥并贡献利税的产业部门,医改的探索中,增加投入的呼声很高,但公平与效率,公益性与市场运作,保健(保障)的均衡与失衡,自由主义与集体主义,个人主义与社群主义,重商主义与人道主义的边界一直无法厘清。也有人将其归咎于医患关系紧张,冲突频发,某些媒体刻意妖魔化医生(污名化医学)与社会仇医情结发酵的职业信誉危机。很显然,这只是果,而非因。如果潜入思想史的激流,并跳脱出“进步迷信”(进步其实就是前行迈步,既可以向上,也可以向下,前者是传统意义上的进步,后者就可能是堕落)的光环,可以断言:医学(技术)的快速进步是医学不可爱的根源。
在人们的思维定式里,科学进步必然会使医学更可爱,因为科学探索的半径扩大了,生命图景的认识更清晰了,技术手段与装备先进了,医疗干预(杀灭、重建、替代)的能力增强了,人们征服疾病、驾驭健康的本领更高超了,这都是事实,而且一点不假,但它只是医学演进的光明面,技术乐观主义者只看到了这一面。同样,科学进步也会使医学不可爱,这就是马克思所讲的“异化”,也就是俗话所说的“播下的是龙种,收获的是跳蚤”。不可爱(甚至可憎、可恨)的社会怪象、乱象很多,这是持民粹主义立场的媒体热衷于报道的。不过,现场报道无法揭示“不可爱”内在的根由。我们需要思想史的洞悉与烛照。
首先,现代医学发展已经深入到生命奥秘的纵深腹地,正无节制、过度地侵犯自然的圣境,研究者遵循技术中立与“应然-必然”逻辑,一路高歌猛进,无法自省、自拔,他们不清楚究竟医学探索应该遵循(顺应)自然规律,还是彻底颠覆(超越)自然法则。譬如,人类生命是任其自然繁殖,还是人工优化?性与生育是捆绑还是分离(以避孕药为例),是任其自然衰退还是人工增强(以伟哥为例)?是自然生育还是人工替代(以试管婴儿为例),或人工干预(以克隆技术为例)?是恪守天然性别,还是自由选择(以人工变性为例)?人类疾病:是任其自然产生与消亡,还是人为消灭(以天花为例)或诱导、合成(以“二战”及后来的生物战研究、恐怖战法为例)?人类寿命:自然延年(享受天年)还是人为延长(抗衰老,延缓衰老)?医学的功能与效应是治病,还是致病(院内感染,实验室感染与基因叛乱)?是抗击死亡还是协助死亡(安乐死)?是生老病死的强力干预,还是关于苦难的拯救?医疗技术遵循循环加速机制一路飙升,而职业道德的净化机制迟迟无法健全,与各种利益集团的瓜葛越来越不清不白,源自职业敬畏的道德自律愈加苍白,正确与正义,真理与真谛渐行渐远,越来越疏离,面对如此尖锐的精神叩问,我们仅仅抬出一位伦理学判官,而没有沉下心来做哲学思考。这是一个学科陷入道德、行为盲目和技术异化的标志。
其次,医学巨大进步所派生的关于医疗、卫生、健康的社会心理期许越来越高,医学的生活化,卫生、健康概念的扩大化,使得医疗、卫生、健康的标杆越抬越高,也使得现代医学(医生)越来越身心疲惫,不堪重负。原初医学只针对外在病原微生物入侵的急性传染病、营养要素缺乏病和呼吸、消化、泌尿、运动系统的常见病、多发病,进而扩大到生活方式改变导致的慢病谱系,医学呈现了广角化趋势,从危重病症抢救到脚臭矫治,从心脏置换到脱发、头皮屑困惑,从糖尿病防治到减肥、美容,几乎无所不包。基因视野的打开,揭示了数以千计的遗传疾病、先天性疾病的存在,而基因治疗的不成熟使得人类治疗能力的短拙显现无疑,以至于柯林斯与平奇在《勾勒姆医生》一书中感叹现代医学是安慰剂效应支撑的治疗,与其说医学是科学的医学,不如说是作为救助手段的医学。同样,卫生最初也只着眼于人类群体生存与健康的可识别、可控的危险因素,随着医学检测手段和健康环境因素研究的长足进步,危险因素的半径与科目日益扩大,几乎覆盖了大气圈内所有的自然环绕要素和日常社会生活中每一瞬间的刺激与反应。有人预测今后将运用“云计算”技术(并行算法与超高速计算机)才能监控与管理这些危险因素。现代健康着眼于生活质量(愉悦)与生命长度(长寿),已经从不再生病扩大到躯体、心理、行为、社会交往,乃至精神生活的适意与惬意。意味着远离疾病、痛苦、烦恼、孤独、忧伤、死亡,远离一切不幸福的人间干扰,获得更多的欣快,更多的适应,更多的满足,更多的陶醉,长生久视,这分明是一幅集体体验的天堂行乐图。我们不禁要问:现代医学有如此魔力吗?即使有,代价几何?人常说“人类一思考,上帝就发笑”,忧伤的西西弗寓言告诉我们,人类必定要承受苦役与苦难,健康与幸福都来自于对苦难的博弈和超越,只出现在痛苦(疾苦)的间隙。技术进步与财富膨胀大概还无法改变这一残酷的铁律。从这个意义上说,医学本质上是关于生命的哲学,一门建构豁然面对生老病死,一种有限健康,在与疾苦共生中寻求快乐和幸福的价值论哲学。
技术乐观主义者塑造了现代医学的英雄主义形象,在他们眼里,现代医学就是“推土机”,如同“电熨斗”,遇到病菌,开足马达就可以立即去腐生新,遇到身心皱褶,可以一烫就平复如初,即所谓“药到病除”或“术到病除”神话。同时,医学还是“自动售货机”,塞进钱币,就会掉下想要的商品来,即所谓的“钱到病除”或“钱到康乐”神话。正是这两个神话,使得现代医学的社会承诺发生畸形,助长了技术万能(技术乌托邦)、金钱万能(消费主义)的医疗观。
技术总是双刃剑,不是吗?近三十年医学影像技术的快速密集发展(超声、计算机断层摄影、磁共振成像、正子放射电脑断层扫描摄影全都在这三十年间研制面市)助长医学的客观性危机,无疑,伴随着影像技术的越来越先进,微观视野形态、代谢、功能指标越来越细,真相越来越繁复,然而,客观性追求的边界在哪里?客观性追求与过度诊疗之间是一种怎样的默契?如果不顾实际情况,将客观性指标定得过高,必定消耗有限的诊疗资源,甚至造成病人财务破产,继而牺牲其未来和家庭的生存与生活质量。医学是为人类疾苦提供有效解决方案的实用技艺,而不是在知识爆炸、信息过剩语境下不计成本,充分揭示、重复展览疾病真相的冗繁细节与为真理而真理的纯粹学术。因此,临床上,高技术与低技术,奢侈医疗与适宜医疗,保护性诊疗(源自举证倒错)与良心诊疗(甘担风险)如何选择?需要细心掂量,也使得医学进步崇拜陷入社会性焦虑和人性的困顿。即使医学自身不去拷问,社会也会尖锐地提问:生命、医疗代价的黑洞有多大(本质上是技术主义、医药利益集团控制与反制的思考)?医疗运营与医改探索,究竟要花多少钱?究竟有多少钱可花?钱为何而花?钱都花到哪里去了?谁是最大的获益者?
现代医学不可爱的诸多理由里,还包括医学的专业性危机,如同方言与普通话的隔膜,我们许多医学专家不屑于、也不擅长与公众对话,满嘴的专业术语、缩略语与中英夹杂的“鸟语”,殊不知现代医学的“风筝”越放越高,早已脱离了公众的经验视野,如果不着力于“普通话”的操练,就会加深这一专业性鸿沟。其次,在一些专业人士的价值谱系里,只重视临床客观证据的采集(找证据的循证医学),不愿意倾听病人的主观陈述(讲故事的叙事医学),只重视技术的成长与成熟,而忽视对人类苦难的敏感、敬畏、同情和悲悯等职业情怀的养成,不善于(不能、不会、不屑)抚平病人与家属的心灵创伤,甚至无意中在伤口上撒盐,让医患对话成为鸡同鸭讲的沟通困局。草草收场,疑窦丛生,误会发酵成为冲突,冲突演变成为恶性事件。医学不仅是专家之学,也是公众之识,医学干预模型与引导模型的互补将是未来医学的新趋势。它不仅为我们提供医学的知识与技术,也提供认知生老病死的观念模型和路径,帮助公众更好地理解生命与健康。
最后,医学不可爱也源自医学执业流程中的家长制惯性,在传统的医患关系中,医生是父亲,护士是母亲,病人是孩子,甚至是婴儿,医疗决策中的专制主义情绪比比皆是,即使遵守知情同意原则进行一些沟通和书面文件的签署,也一百个不情愿,完全是被动的例行公事,藏饰不住内心深处的冷漠。因此,不认真清理、反思专制主义的职业傲慢与偏见,重建协商、契约机制是一句空话,医生技术高明的优势就会被家长制无情地吞噬掉,医学也就可爱不起来。
如今,整个社会都在关注医学的“可爱度”问题,希望它能够更加可爱一些,这是一个很好的契机,但是,我们每一个人都应该扪心自问?不可爱的医学与自己有关吗?如果政府官员觉得医学不可爱,是因为你爱它不够;如果社会舆论觉得医学不可爱,是因为赋予它的使命太多、太沉重;如果是草根百姓觉得医学不可爱,是因为个人健康欲求的标杆太高;如果医生自己也觉得它不可爱,是因为你身上有太多的职业傲慢与偏见。我想,只有全社会都从自身反省、反思,行动起来,我们社会的医学才会逐渐可爱起来。