[摘要] 目的 观察云南白药加珍珠粉口服治疗支气管扩张并发咯血的临床疗效和对患者、临床护理工作的效果影响。方法 选择2014年1月～2015年7月对60例支气管扩张并发咯血患者，应用云南白药加珍珠粉口服来代替氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液静脉滴注治疗，并与2012年1月～2013年7月的60例应用氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液止血治疗的患者进行回顾性对照研究。 结果 两组治疗方案在患者的住院天数、止血疗效方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但云南白药加珍珠粉口服在减少患者的静脉输液次数和天数，减轻病房护理工作量上差异有统计学意义（P均<0.01）。结论 云南白药加珍珠粉口服治疗支气管扩张并发咯血止血效果肯定，由于减少了总的静脉输液次数、量和天数，增加了患者的舒适感，降低了输液微粒污染对人体的危害风险，同时也大大减轻了病区的治疗工作量。
[关键词] 支气管扩张咯血；云南白药；珍珠粉；护理
[中图分类号] R562.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0156-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Yunnan Baiyao plus pearl powder orally administration in treatment of 60 cases of branchiectasis with hemoptysis and its influence on patients and the outcome of clinical practice. Methods 60 patients with branchiectasis with hemoptysis treated in our hospital from January 2014 to July 2015 were selected and orally given Yunnan Baiyao plus pearl powder instead of intravenous drip of aminomethylbenzoic acid plus etamsylate injection. The results were compared with those of another 60 patients treated by aminomethylbenzoic acid plus etamsylate injection from January 2012 to July 2013 for retrospective control study. Results There was no significant difference in hospital stay and hemostatic effect between two groups（P>0.05）. However， Yunnan Baiyao plus pearl powder had significant advantages in reducing times and days of venous infusion and lightening the nursing workload （P all<0.01）. Conclusion Yunnan Baiyao plus pearl powder orally administration has definite effect on branchiectasis with hemoptysis， and can reduce the times and days of venous infusion， improve comfortable feeling of patients， reduce risk of infusion particle pollution， and lighten the nursing workload.
[Key words] Branchiectasis with hemoptysis； Yunnan Baiyao； Pearl powder； Clinical observation； Nursing
咯血是支气管扩张常见的症状之一，是指喉以下呼吸道或肺组织的出血经口腔咯出，其中24 h咯血量<100 mL称为小量咯血，100～500 mL称为中等量咯血，500 mL以上为大咯血[1，2]。既往我科临床咯血的常规治疗为静脉滴注氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液，出血较多者加立止血针（注射用血凝酶）静脉注射，严重者用垂体后叶素注射液稀释后微泵推注。自2014年1月～2015年7月，应用云南白药加珍珠粉口服来代替支气管扩张并发咯血的常规治疗，临床效果满意，且方便了用药步骤，减少了患者的静脉输液次数、量和天数，有效预防输液微粒污染对人体的危害，同时也大大减了临床的治疗及护理工作量。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月～2015年7月随机选取入住我科的支气管扩张伴咯血患者60例（观察组），男33例，女27例，年龄最大78岁，最小45岁，平均62.3岁，既往有咯血住院治疗史的31例。入选标准：①符合支气管扩张诊断标准；②知情同意，自愿配合治疗。排除标准：①24 h出血量超过1000 mL，需外科紧急手术治疗者；②患者对治疗方案有疑虑，考虑不能积极配合的。同比上推2012年1月～2013年7月，随机抽取入住我科的确诊为支气管扩张伴咯血60例病例（对照组）进行回顾性调查，其中男35例，女25例，年龄最大79岁，最小40岁，平均60.5岁。排除标准：24 h出血量超过1000 mL；转外科紧急手术治疗的病案。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 观察组全部患者口服云南白药胶囊（云南白药集团股份有限公司，规格：0.25 g/粒，国药准字Z53020799）0.5 g，每次2粒，1日4次，出血严重者先服保险子1粒；药用珍珠粉胶囊（浙江长生鸟药业有限公司，规格：0.3 g/粒，国药准字Z20093292）0.6 g，每次0.3 g，1日2次。服用直到愈合出院。入院后24 h出血量少于100 mL者暂不予静脉输液，中量以上（大于100 mL）者开通静脉通道，立止血针（注射用血凝酶）1 ku静脉注射，12 h 1次。治疗3 d后如出血仍不止，甚至有加重者再予垂体后叶素针18U，用生理盐水50 mL稀释后微泵持续推注，按出血程度控制在每小时3～10 mL。
1.2.2 对照组 对照组入院后即开通静脉通路，予氨甲苯酸注射液（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23021156，规格：0.1 g/支）0.3 g加酚磺乙胺注射液（国药准字H23021447，哈药集团三精制药有限公司，规格：0.25/支）1.0 g，用5%葡萄糖氯化钠盐水500 mL稀释后每天1次静脉滴注止血治疗。24 h出血量100 mL以上者加用立止血针（注射用血凝酶）1 ku静脉注射，12 h 1次。治疗3 d后如出血仍不止，甚至有加重者再予垂体后叶素针18 U，用生理盐水50 mL稀释后微泵持续推注，按出血程度控制在每小时3～10 mL。
1.3 观察指标
记录患者用药后出血量、止血时间的变化，同时详细记录对于治疗方案的调整情况（即联合用立止血针和垂体后叶素针的病例数），每例患者的住院天数以及60例患者的静脉输液次（天）数等，以观察并评估应用云南白药加珍珠粉口服，代替既往静脉滴注氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液治疗支气管扩张并发咯血的临床效果。
1.4 评价标准
首先对于口服云南白药加珍珠粉是否具有止血的治疗作用进行分析，具体以输液次数和天数来表示，因为假如口服云南白药加珍珠粉治疗效果是存在的，那么观察组和对照组（氨甲苯酸注射液加酚磺乙胺注射液用5%葡萄糖氯化钠盐水500 mL稀释后每天静脉滴注止血治疗）在输液次数、天数上会存在显著差异。其次是使用云南白药加珍珠粉的治疗方法（观察组）和常规方法（对照组）是否存在显著差异的研究，主要用住院天数、治疗人数进行比较，以探讨可能存在的问题。
1.5 统计学方法
记录两组住院天数，出血量>100 mL患者数，立止血、垂体和介入的治疗人数以及静脉输液次数与天数，由于采用不同时间段的两组不同样本，故利用独立样本t检验进行比较。考虑到两组数据在方差上会有差异，所以在t检验前进行Levene的方差相等测试，记录F值和其显著性，从而判断方差分析结果的可靠性。在实际操作中，将观察到的数据录入SPSS 22.0，进行比较平均值中的独立样本t检验，记录运行出的结果，并附上各指标的均数±标准差，从而较好地展示整体的数据情况。
2 结果
2.1 观察组临床治疗效果
60例患者中咯血量最多者每日约700 mL，24 h出血中量（>100 mL）以上者31例，均加用立止血针治疗，其中3 d后仍出血不止者16例，再予垂体后叶素微泵推注，4例应用垂体后叶素5 d后仍出血，予介入治疗后治愈出院。住院最长23 d，最短10 d。治疗期间无因服用云南白药和珍珠粉胶囊出现不良反应和药物副作用。
2.2 对照组临床疗效
60例中咯血量最多者每日约800 mL，24 h出血量达100 mL以上者共33例，加用立止血针，3 d后出血量未见明显减少者22例，再予垂体后叶素持续微泵推注。住院天数最长的30 d，最少的8 d，用垂体后叶素治疗后出血停止15例，7例止血效果不理想，采用介入治疗后治愈出院。
2.3 两组治疗方法结果
见表1。取α=0.0012 tail，可以看到在静脉输液的次数与天数上，P值都近似于0，均小于0.001（其中输液平均次数的P值为2.4436×10-17，输液平均天数的P值为1.4864×10-19），即使在输液天数上F值接近一般显著值，表示该项目两个样本数据的方差差异可能会有影响，但分数足够大，因此我们完全有理由可以拒绝虚无假设，从而说明云南白药加珍珠粉具有治疗作用，在减少患者的静脉输液次数和天数，减轻临床治疗工作量上差异有统计学意义；而在患者的住院天数、止血疗效、联合治疗方案上无明显统计学差异，即云南白药加珍珠粉对支气管扩张出血的治疗效果上和原治疗方法静脉滴注氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液基本无差异，并没有数据表示云南白药珍珠粉可能会影响治疗周期，或是在程度上不如原治疗方法。
3 讨论
3.1 支气管扩张中医病理原理
从中医学的角度认为，支气扩张病位在肺，与肝、脾、肾相关联。主要病因：阴虚火旺，肺络受损，肺气失宣，血溢脉外。有内因和外因之分，外因为感受六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣肃，肺络受损；内因则由脏腑功能失调，内邪于肺，肃降无权，损伤肺络所致。
病理变化为正气不足，卫外不固，复因感受六淫之邪，侵袭肺系，而致肺气失于宣肃，外邪郁而化热，肺络受损，故见咳嗽、咯痰、咯血等症。素有痰热内蕴，内外合邪，郁滞于肺，致肺失清肃，肺络受损；邪热蒸液成痰，阻塞肺窍，进而又致气机不畅，血滞为瘀，痰热与瘀血互结，蕴酿成腥臭脓痰。而脏腑功能失调，肝火上逆犯肺，致肺气失于清肃，肺络受损，而咳嗽咯血。此外，病情反复，耗伤气阴，以致阴虚肺热，而成正虚邪恋[3]。痰热类证候为支气管扩张症临床的常见证候。
中医治疗方法大致为：平肝降火、滋阴清肺、宁络止血。支气管扩张咯血属于血证，与其他血证一样，应掌握需抓住其基本病机辨证施治；凉血、活血为主。如热迫血妄行，当先凉血止血；若属血瘀，则活血行瘀，虚则宜补气摄血。治血应治火。实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止[4]。
3.2 云南白药和珍珠粉治疗支气管扩张咯血主要药理依据
云南白药被列为国家重点保护的中药制剂，是指由卫生部确定的中成药，其止血功效为世人所知，并含有多种活性成分，药理作用复杂，除止血之外还有多种用途。云南白药对于多种出血性疾病都有明显的疗效，可以加速止血、缩短病程。有研究表明，这方面的药理作用主要是缩短出血时间和凝血时间，云南白药能使凝血酶原时间缩短，增加凝血酶原含量，并能诱导血小板的聚集和释放[5，6]。另外，云南白药还可显著促进机体碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达，从而使血管生长加快，有利于伤口的愈合[7，8]。此外，云南白药对炎症物质的释放有抑制作用，对于改善微循环、改变血管通透性等方面都有效用。在治疗创伤中，能有效的治疗局部的红肿热痛，活血化瘀，抑制肿胀；云南白药还有抑菌作用，能够防止创伤感染。云南白药还可以促进肾上腺皮质激素的分泌，对于免疫系统疾病有治疗作用[13，14]。由此可见，云南白药不但有止血功效，还具有愈创、抗炎、增加机体免疫功能等功效。对于创伤出血、消化道出血、呼吸道出血、出血性脑病，妇科、小儿科、五官科出血性疾病都有很好的治疗效果[9，10]。
珍珠药用在中国已有2000余年历史。三国时的医书《名医别录》、梁代的《本草经集》、唐代的《海药本草》、宋代的《开宝本草》、明代的《本草纲目》、清代的《雷公药性赋》等19种医药古籍，都对珍珠的疗效有明确记载。明代李时珍《本草纲目》中有这样的记载：“珍珠，性寒、味甘咸，入心肺经，具镇心定惊，清肝除翳，生肌解毒之功效。”珍珠粉有镇心安神，养阴熄风，清热坠痰，去翳明目，解毒生肌。可治惊悸、怔忡、癫痫、惊风搐搦、烦热消渴、喉痹口疳、目生翳障、疮疡久不收口[11，12]。珍珠粉通过参与细胞DNA的代谢，能促进伤口愈合，并有止血作用。珍珠粉含有丰富的亮氨酸、蛋氨酸、丙氨酸等18种氨基酸，氨基酸是淋巴组织器官生长、发育成熟所必需，且对细胞内蛋白质合成速率及合成蛋白质类型有明显影响，从而增强免疫抗病能力[13，14]。
从上述云南白药和珍珠粉的药理功效看，二药合用对支气管扩张咯血的治疗主要是止血、促进组织修复并愈合、增强机体免疫抗病能力，以及从中医角度上的养阴熄风，清热坠痰，去翳明目，解毒生肌功能[15，16]。
3.3 两组治疗方案对护理工作量以及患者方面的影响比较
从表1我们可以看到，服用云南白药和珍珠粉组60例患者，从入院到治愈出院静脉输液总390次（294 d），明显少于对照组静脉输液总次数759次（659 d），P=0.000，显著减少了病房护士的工作量。氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液用于止血治疗必须化入500 mL溶液中静脉滴注，对于患者来说，长时间躺在床上输液也是一种负担，尤其在寒冷的天气里，更加重了患者的不适感，增加了坠积性肺部感染和压疮的风险因素。
近年来输液微粒污染及其对人体的危害已受到人们的广泛重视。由于静脉输液在临床上的广泛应用，输液微粒污染的危害也日趋严重。静脉输液微粒主要来源于空气中的灰尘、微生物；穿刺胶塞时将胶屑带入药液中；联合用药时药物配伍不当引起溶液pH值变化，而引成不溶性物质及结晶微粒；加药时安瓿颈锯割掰开，因玻璃的脆性所产生的细小微粒，随药液注入瓶内造成污染，而吸入安瓿造成污染。药物包装、药物置放、室内环境、输液器自污等。输液中的不溶性微粒进入人体，会沉积在心、肝、肺、脑、肾、肌内、皮肤等毛细血管中，较大直径的微粒可直接引起血管堵塞，这些危害包括血管栓塞、梗死、出血、肉芽肿、肺纤维化、过敏热原反应、致癌、静脉炎、静脉压增高、肺动脉高压等[17，18]。减少患者的输液次数、输液量及输液天数也可以减少静脉输液微粒对患者的危害。
通过本研究我们可以看到，应用云南白药加珍珠粉口服来治疗支气管扩张并发咯血，在中医病理和中药药理上都具备科学的理论和临床依据，效果上与氨甲苯酸加酚磺乙胺注射液等止血针剂静脉滴注相等，且方便了用药步骤，增加了患者的舒适感，降低了输液微粒污染对人体的危害风险[19，20]和坠积性肺部感染以及压疮的发生率，同时由于减少了患者总的静脉输液次数、量和天数，大大减轻了病区护士的护理工作量。
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（收稿日期：2015-11-12）