【摘要】目的探讨经皮椎体成形术(PVP)在椎体良､恶性病变的临床应用价值｡方法治疗200例276节椎体病变,其中骨质疏松症并椎体压缩性骨折174例232节､椎体血管瘤4例12节､转移瘤20例28节､多发性骨髓瘤2例4节｡除第1例在CT和C臂X线机联合监视下完成外,其余均在C臂X线机监视下完成｡一般单侧进针,对部分可疑病例先行活检术､再行PVP术,骨水泥(PMMA)用量在2～8ml｡结果活检结果:4例结肠癌转移,2例肝癌转移,2例肺癌转移;60例为骨质疏松改变｡PVP穿刺成功率100%,止痛效果达96%,椎体的高度有不同程度的恢复｡162例仅作1次PVP即基本消除疼痛症状,8例部分缓解､作第二次PVP后疼痛症状基本消除｡术后有1 例出现恶心､呕吐36h,3例出现轻度肺栓塞,经对症处理后均消失｡1例出现双下肢全瘫,经保守治疗, 8月后完全康复｡随访6～24月,骨质疏松症并压缩性骨折的病例无复发,而恶性肿瘤的病例复发5例(5/10､50%)｡结论PVP治疗椎体良恶性病变的止痛效果确切,PVP术操作安全､快速､效果确切,值得推广｡
【关键词】椎体;肿瘤; 经皮椎体成形术;(PVP)
椎体良､恶性肿瘤和骨质疏松症并椎体压缩性骨折是临床上较常见疾患｡1984年,法国放射科医师Galibert等[1]首次用经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗椎体血管瘤,获得了疗效｡此后这一技术被广泛应用于椎体转移性肿瘤､骨髓瘤等疾病的治疗｡1990年Galibert等[2]又将PVP首次应用于骨质疏松症所致的压缩性骨折,获得很好的止痛效果｡我院从2004年开始开展此项技术,到2003年11月～2007年1月已完成PVP术200例､276节椎体｡现报告如下｡
1材料与方法
1.1一般资料
2003年11月～2007年1月共完成PVP200例､276节椎体,平均1.6节/例｡其中男性56例,女性44例,年龄50～98岁,平均64岁;病程0.5d～60月,平均2.1月;胸椎74节,腰椎202节;转移瘤20例28节,多发性骨髓瘤2例4节,椎体血管瘤4例12节,骨质疏松并压缩性骨折174例232节｡患者中有明显外伤史者172人(占86%),无明显外伤史者28人(占14%);胸背部及腰部疼痛均明显,轻度疼痛8例,中度疼痛68例,重度疼痛 124例,以体位改变,尤其腰部活动明显｡椎体前缘骨皮质骨折1例,椎体压缩1/2以下有196节(占31%),椎体压缩1/2以上有80节(占29%),其中压缩4/5以上有22节(占8%)｡
1.2方法
术前除常规X线摄影外,还作CT或MRI､ECT检查,观察椎体病变的数量､病变的边界､骨质破坏情况,确定潜在的骨水泥(即聚甲基丙烯酸甲酯Polymethyl methacrylate,PMMA)渗漏的位置｡
除第1例在CT和C臂X线机联合监视下完成外,其余均在C臂X线机监视下完成｡采用美国COOK公司生产的13G的骨穿刺针套装和英国Corin公司骨水泥Coriplast3套装｡
病人大多数取俯卧位(闭合复位方法),小部分取侧卧位｡一般采用局麻,以2%的利多卡因作皮肤及沿穿刺途径作局部麻醉｡全程在心电监视下进行｡在透视下用13G骨穿刺针穿入椎弓根,部分可疑病例先行活检术,在正侧位显示穿刺针在椎体中央时,拔出针芯,置入18G活检枪先进行活检,然后将穿刺针尖置于椎体前1/4处,再行PVP术;按PMMA粉:单体液为15g∶10ml的比例进行混匀后,迅速装入1ml注射器内,待PMMA变粘稠､如牙膏状时开始注射,在高清晰透视下向椎体内加压注射骨水泥,一般在3～9min内将骨水泥注射完毕｡拔针､局部压迫止血｡正侧位摄片检查骨水泥分布情况及有无外漏,如骨水泥分布偏侧时则从对侧再作1次;如怀疑外漏时即刻行CT检查｡术后保持卧位24h,常规使用止血药和抗生素｡
2结果
2.1穿刺及PVP手术成功率为100%｡活检结果4例结肠转移,2例肝癌转移,2例肺癌转移;60例为骨质疏松改变｡单侧注射256节,双侧注射20节,骨水泥(PMMA)用量2～8ml｡PVP治疗椎体数为1～5节/次,平均2.2节/次,最多1个病人共作3次､9节;PVP操作时间15～30min/节,平均25min/节｡PVP术后效果:262例仅作1次PVP即基本消除疼痛症状,8例部分缓解､作第2次PVP后疼痛症状基本消除｡椎体高度恢复1/4～1/3者84节(占30.4%),恢复1/3～1/2者60节(占21.7%),恢复1/2及以上者40节(占14.5%)(病例1:图1､2所示)｡
2.2止痛效果见表1｡随访时间为6～24月,本组病例中完全缓解(CR)+部分缓解(PR)为96%｡骨质疏松症并压缩性骨折的病例效果最好(CR为92%)､无复发,而恶性肿瘤的病例则复发5例(5/10､50%),最快2个月､最晚10个月时出现,平均随诊5.4个月,其中2例再次作PVP术,但效果欠佳,结合经动脉途径的化疗栓塞术则效果较好｡
2.3并发症
1例肺癌并多发腰椎转移病人术后出现恶心､呕吐36h;3例出现轻度肺栓塞,经对症处理后均消失｡1例长期服用激素致脊柱压缩性骨折的类风湿病人,作PVP术时出现骨水泥外渗至椎管(T12)内致双下肢全瘫,经保守治疗,症状逐渐好转,8个月后完全康复､无后遗症｡其余无严重并发症出现｡
3讨论
3.1PVP的治疗机理目前大多数学者认为[8,9]PVP的机理有以下几方面:①是骨水泥加固稳定骨折椎体,骨水泥加强椎体强度,防止椎体塌陷,解除或缓解脊髓受压;②是骨水泥聚合过程的热效应,可使肿瘤组织和痛觉神经末梢变性坏死;③是骨水泥中的单体所产生的毒性可使肿瘤组织和痛觉神经末梢变性坏死｡
3.2PVP的疗效与病变的种类有关PVP术是治疗骨质疏松症并椎体压缩骨折､椎体转移瘤､血管瘤等的有效方法,止痛有效率在75%～100%[1,3,6]｡治疗骨质疏松症并椎体压缩骨折的疼痛缓解率最好､达90%以上,治疗椎体转移瘤､血管瘤等疼痛缓解率次之､约80%[7]｡与本组结论大致相同｡而恶性肿瘤的病例则复发5例(5/10､50%),最快2个月､最晚10个月时出现,平均随诊5.7个月,其中2例再次作PVP术,但效果欠佳,考虑肿瘤破坏椎体后缘,侵犯脊髓,或与肿瘤浸润神经根有关,需要结合其他方法,如经动脉途径化疗栓塞术则效果较好｡所以对恶性肿瘤的病例,既要作PVP术,也要作原发灶的积极治疗,才可有较持久的疗效(病例2:图3～8所示)｡国内邓钢等[16]报道了1组较好效果的病例｡也有国内学者李栋等[17]报道了1组椎体成形术和放射性粒子置入结合治疗椎体肿瘤,也取得了较好效果的效果｡
3.3活检的价值有作者报道在骨质疏松的病人作PVP时作椎体活检,有10%的病人被检出有恶性肿瘤细胞[4]｡ 也有文献报道男性椎体恶性肿瘤的发病率约3%～7%,而且男性患者更加容易因为转移或原发的椎体恶性肿瘤而发生病理性骨折[5]｡Johns Hopkins医院对29例男性压缩性骨折的病例进行经皮椎体成形术之前先行活检术,发现3例患者有转移性恶性病灶,13例患者导致骨质疏松的病因,包括10例长期应用激素者,3例男性激素水平低下者,l例AIDS患者,7例长期大量吸烟的患者｡随着各国进入老龄社会,老年男性的寿命逐渐延长,所报道的原发性男性骨质疏松椎体压缩性骨折的比例正在不断提高,所以只要有条件的病人,我们都同时活检,尤其是老年男性患者,在治疗前进行组织活检术是必要的,而且可评估其长远效果｡本组就检出貌似单纯的骨质疏松椎体压缩性骨折病例中4例结肠转移,2例肝癌转移,2例肺癌转移(总发现率为4/34､占11.8%);其余60例为骨质疏松改变｡我们采用Kingtax公司16～18G活检枪,其前端具有咬合头,可得到比较大的成条状标本,一般1次就能取得满意的标本,有利于提高病理检查的阳性率｡
3.4并发症及其预防PVP并发症的发生率与病变的性质有关, Chiras[8,10]报道PVP并发症的发生率:骨质疏松症1.3%,椎体血管瘤2.5%,转移瘤10%｡
3.4.1Molloy[15]认为椎体强化后的强度与骨水泥充填剂量之间相关关系较弱,胸椎注入2ml,骨水泥､胸腰段和腰椎注入 4～6ml即能够恢复椎体力学强度｡Corrino[13]认为患者的疼痛缓解程度与骨水泥的充填剂量之间没有相关性,充填过多骨水泥不能提高临床疗效,却增加骨水泥渗漏和并发症发生率｡本组病例也有同样的结论｡
3.4.2常见的并发症有骨水泥向椎旁软组织､椎间隙､硬膜外､椎间孔及椎体静脉漏出,大多数无产生严重的临床症状｡神经根或周围组织热损伤,导致疼痛一过性加重,经药物止痛可缓解[11]｡有症状的骨水泥肺栓塞少见｡本组1 例肺癌并多发腰椎转移病人术后出现恶心､呕吐36h;3例出现轻度肺栓塞,经对症处理后均消失｡考虑为注射时机太早,骨水泥太稀外渗入血管所致｡预防以上并发症的关键在于注射骨水泥时注意掌握好时机,一定要在骨水泥的粘稠阶段注射,注射速度应缓慢｡
3.4.3必需在高清晰的透视下注射骨水泥,密切注意骨水泥的流向,当骨水泥流向椎体外缘时必需停止注射｡本组1例长期服用激素致脊柱压缩性改变的类风湿病人,作PVP术时出现骨水泥外渗至椎管(T12)内致双下肢全瘫,经保守治疗,症状逐渐好转,8月后完全康复､无后遗症｡肋骨或椎体骨折可发生于重度骨质疏松症的胸椎PVP患者[5,6],预防方法是穿
刺时动作要轻｡过敏反应少见,预防方法是调配骨水泥应充分混匀,术中严密注意病人的症状及时处理,全过程均要在心电监护下进行｡
3.5PVP与后凸成形术(PKP)的对比
PKP是在椎体注入骨水泥前,先用球囊将被压缩的椎体撑开,优点在于恢复椎体高度､减少后凸畸形､椎体内形成空腔､低压充填骨水泥和减少渗漏,体外测试 PKP可以恢复椎体高度的97%[13]｡
但是 Lieberman[14]对 30例患者采用PKP治疗,有30%患者椎体高度没有恢复,另有70%患者椎体高度仅恢复46%｡与PVP相比,PKP操作技术复杂､器械较粗大可引起继发性骨折､手术时间延长和手术费用大幅度增加｡而 Lee[15]在行PVP前利用体位进行复位,可使椎体前柱高度恢复(57.1±24.8)%,中柱高度恢复(61.4±20.6)%,后柱高度恢复(51.3±23.1)%,后凸矫正 (61.6±23.7)%,与PKP相比无显著性差异,证实采用闭合复位方法可以有效恢复椎体高度和矫正后凸畸形｡在PVP 或 PKP选择上,Corrino[13]认为认为两者都可以达到优良的治疗效果,1～2个椎体亚急性个(3～6月),椎体压缩40%～50%时选择PKP,而对于6 个月以上的慢性,特别是椎体压缩严重的患者选择 PVP｡本组治疗结果也证实了在行PVP术时结合闭合复位方法可以有效恢复椎体高度和矫正后凸畸形,也已经达到了较理想的临床治疗效果,而且PVP的费用更适合中国的国情｡
总之,PVP治疗椎体良恶性病变的止痛效果确切,PVP术操作安全､快速､效果确切,值得推广｡但仍需更长期的临床随访,以证实这种微创治疗的安全性和有效性｡
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