摘要：目的 探讨创伤性髋关节前脱位手法复位后患者死亡的原因分析。方法 对曾经收治的2例创伤性髋关节前脱位手法复位后患者死亡的临床资料进行回顾性分析。结果 2例患者因创伤致髋关节疼痛入院，行髋关节拍片检查示：髋关节前脱位，髋关节周围无骨折征象，入院时时间均超过10h，入院后即在连硬外麻醉下行闭合复位，复位均成功，复位后30min内患者突然出现大面积肺栓塞表现，猝死。结论 创伤性单纯性髋关节前脱位手法复位后可引起患者肺栓塞死亡。
关键词：髋关节前脱位；创伤与损伤；手法复位；肺栓塞；猝死
创伤性髋关节前脱位是一种较少见的髋部损伤，发生率约占髋关节脱位病例的5%～10%，明显低于髋关节后脱位[1]，对曾经收治的创伤性髋关节前脱位行手法复位后引起患者猝死2例，现报告如下：
1病例资料
患者一：男性，20岁，因"骑马不慎摔伤致左髋部疼痛，畸形伴活动受限12h"入院，患者为一牧民，因冬天下雪，交通受阻，受伤后就诊已12h。
患 者二：男性，42岁，因"高处坠落致左髋部疼痛，畸形伴活动受限10h"入院，患者为一伐木工人，伤后因交通受阻，受伤后就诊已10h。入院后查体：患者一般情况可，意识清楚，急性痛苦面容，头颈胸腹部未见明显异常。专科查体：患侧下肢肿胀明显，患侧髋关节剧痛，髋关节屈曲45°～90°，外旋外展位，髋关节弹性固定，活动受限，患侧腹股沟处隆起，可触及脱出的股骨头，足背动脉和胫后动脉搏动减弱，X片示髋关节前脱位，髋关节周围无骨折征象。
2治疗方法
患者生命体征平稳后入手术室，均在连硬外麻醉下行闭合复位，患者麻醉成功后仰卧位于木板床上，助手固定骨盆，术者面向患者，一手握住患肢踝前向下按压，另一前臂挎于患肢腘窝处，保持屈肘90°向上提拉，双上肢协同形成杠杆作用，屈髋屈膝90°向上牵引，同时内外摆动小腿使股骨头稍加旋转，另一助手由闭孔向外上方推挤股骨头，髋关节前脱位顺利复位。
3治疗结果
患者在连硬外麻醉下行髋关节前脱位手法复位成功，且复位过程顺利，复位后患者生命体征平稳，神志清楚。其中一例患者在返回病房途中，另一例患者在返回病房半小时内，均突感呼吸困难，胸骨后疼痛，且呼吸困难进行性加重，大汗淋漓，血压进行性下降，心率加快，立即给予补液，止痛，吸氧等对症支持治疗，上述症状无缓解，约10min后患者出现呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏抢救，但抢救无效，患者死亡。
4讨论
上述两例患者死亡后因有医疗纠纷，均进行尸检，结论是深静脉血栓引起的肺栓塞导致患者死亡。是否存在其它基础疾病导致患者死亡，目前尚不能确定。肺栓塞包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症占肺栓塞的绝大部分，通常所指的肺栓塞即为肺血栓栓塞症[2]。血栓主要来源于深静脉血栓，最多见的就是下肢静脉血栓和盆腔静脉血栓。当静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤，血液处于高凝状态，最容易发生。绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。临床上常能见到长期卧床的病人容易患静脉血栓（DVT），尸体解剖发现卧床0～7d的病人DVT的发病率为15%，而卧床2～12w者，DVT的发病率达79%～94%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。外伤后股骨头对血管壁的损伤，患肢活动受限，血流瘀滞，均会导致血栓的形成。当髋部的静脉血管受到股骨头的挤压牵拉等损伤时，静脉血管内皮细胞脱落而导致内皮下组织暴露，血管壁丧失了这些抗栓作用，正常内皮细胞脱落后，内皮下组织即暴露于血液中，血小板黏附是导致血栓形成的最早反应之一，阻止血小板聚集的作用在内皮细胞受损或脱落时明显下降。在内皮细胞受损或脱落时同时也失去调节正常血管舒张的功能，促使血小板在局部损伤处发生聚集。当内皮细胞损伤或脱落时，血管壁的抗凝作用就明显降低或丢失，造成了有利于血液凝固的变化。白细胞的黏附作用：这种黏附作用在正常状态下是很轻微的，在血流缓慢的静脉中较为多见，当静脉发生淤滞或者小动脉被压迫闭塞时，白细胞黏附作用主要取决于白细胞与内皮细胞表面黏附受体功能。它表面的黏附受体可受白三烯B4、胶原、5-HT、肾上腺素、激肽、CSA、TNF等物质刺激，而在数分钟内上调，从而增加其在内皮细胞表面的黏附[3]。髋关节前脱位时，患肢活动受限，容易形成静脉血栓，静态的流线型血流容易在静脉瓣袋底部造成严重的低氧状态，缺氧使内皮细胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子，继而损伤静脉内皮层。血流淤滞造成活化的凝血因子积聚，并不断消耗抗凝物质，凝血-抗凝平衡被打破，从而导致静脉血栓形成。当髋关节复位后形成的血栓脱落，进入血液循环，从而引起肺栓塞。
参考文献：
[1].邱贵兴，戴尅戎主编 《骨科手术学》第3版 人民卫生出版社 2011， 599-603.
[2].蒋米尔，张培华主编 《临床血管外科学》第3版 科学出版社 2011，659-669.
[3].蒋米尔，张培华主编 《临床血管外科学》第3版 科学出版社 2011，35-50.
编辑/康洁