肺栓塞和深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞症的两种类型，大约30％的肺栓塞继发于深静脉血栓形成。与非孕妇女相比。静脉血栓栓塞症在孕期更为常见，且诊断更为复杂。其发生率为(0.76～1.72)/1000，为非孕妇女的4倍。据统计，深静脉血栓形成有2/3发生于产前，其发生率在妊娠的3个时期无明显差异，而与妊娠有关的肺栓塞有43％～60％发生于产后。在发达国家，肺栓塞是引起孕妇死亡的主要原因。主要死因为延误诊断、治疗，未及时预防。目前。对于该病针对非孕妇女已有成功的治疗经验，而对于孕妇却缺乏研究。本文旨在探讨孕期静脉血栓栓塞症的诊断、治疗及预防措施。
1 高危因素
妊娠是一种高凝状态。纤维蛋白原浓度增加。纤维蛋白溶解活性降低，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ｘ的活性均增加，游离蛋白S的水平降低。在第25～29周，下肢静脉血流速度大约减慢50％，并持续至产后6周。另外，血栓形成的遗传倾向、抗磷脂综合征、曾有栓塞史，都增加了孕期及产后静脉血栓栓塞的风险。其他高风险因素包括：黑色种族、心脏病、廉状细胞病、糖尿病、狼疮、吸烟、多胎妊娠、年龄大于35岁、肥胖及有剖宫产史(尤其在产程中急症剖宫产者)。深静脉血栓形成以左下肢多见，大约占70％～90％，可能因为左髂静脉与右髂动脉交叉，受压加大。髂静脉栓塞在孕妇较非孕妇女常见，临床可表现为腹痛、背痛、下肢肿胀。然而，也有部分病人无症状，查体亦无阳性体征。
2 静脉血栓栓塞症的诊断
静脉血栓栓塞症的诊断主要依靠临床表现。而许多典型的症状、体征，包括：腿部肿胀、心动过速、呼吸急促、呼吸困难，也可以在正常孕妇出现。在怀疑有静脉栓塞症的孕妇，最后得到证实的仅不到10％，而非孕妇女大约占25％。然而，由于出现静脉栓塞症状的孕妇发生猝死的并不罕见，因此，所有出现栓塞症状和体征的孕妇均应该立即行相关检查以明确诊断。
2.1 加压超声检查 加压超声是一项非侵入性检查，它在诊断有症状性的近端静脉血栓形成的患者，其敏感性为97％，特异性为94％。这项检查无风险性，对于可疑有静脉栓塞的孕妇适用。加压超声对于分辨腓肠静脉或髂静脉血栓准确率较低。磁共振可直接给栓子成像。没有射线暴露。对胎儿无害，且对于髂静脉栓塞的诊断具有高度的敏感性和特异性。当没有磁共振检查时，也可考虑使用脉冲多普勒和CT。CT检查不同于超声及磁共振，它可使胎儿暴露于射线中。
2.2 D-二聚体检测 随着孕周的增加，血中D-二聚体的浓度逐渐增加：在早中孕期测定D-二聚体阴性具有100％的阴性预测值。而阳性预测值的敏感性和特异性分别为100％和60％。然而，D-二聚体检测阴性不能绝对排除静脉栓塞症，如加压超声检查正常，D-二聚体检测阴性是有价值的，而D-二聚体检测阳性则应进行其他检查。
2.3 其他方法 怀疑肺栓塞的病人，如果加压超声检查无异常，则需要采用其它检查方法。可进一步行胸片来确诊，也可行肺通气－灌注扫描或计算机体层摄影肺血管造影术。肺通气－灌注扫描对胎儿的辅射比计算机体层摄影肺血管造影术高得多，而单纯灌注扫描的辐射量较低。怀疑静脉栓塞的病人应被告知：肺通气一灌注扫描与计算机体层摄影肺血管造影术相比，其后代在儿童期具有较高的癌症发生率。而计算机体层摄影肺血管造影术引起母体乳癌的风险性较肺通气一灌注扫描增加了13％。
3 孕期静脉血栓栓塞症的防治
对于孕期静脉栓塞症的治疗和预防主要为低分子肝素和普通肝素的使用。华法林可以通过胎盘。因此对胎儿有影响。华法林引起的胎儿畸形包括：面中部发育不良、点状软骨钙化、脊柱侧突、上臂短肢、短指(趾)。如在孕6～9周用药，大约5％的胎儿受影响。在孕中期或晚孕早期使用华法林可导致胎儿颅内出血及脑裂畸形。由于普通肝素及低分子肝素均不透过胎盘，这类药物不会引起胎儿畸形或胎儿出血。(1)多年来普通肝素曾经作为一线抗凝药广泛用于孕期及产褥期，但目前推荐使用低分子肝素。其优点包括：出血风险低、肝素导致的血小板减少症及骨质疏松性骨折的风险性降低。如果对抗凝药禁忌，或在分娩前2周出现广泛性静脉栓塞者，可考虑使用可恢复性的腔静脉过滤。静脉栓塞的非孕妇女，低分子肝素通常根据体重计算。每天用1次。低分子肝素是通过肾脏代谢，所以其半衰期在孕期缩短。因此，根据体重计算的用量应每天分两次给药。很多临床医师为求简化，一般每天仍用1次。临床经验证实：绝大多数病人，不需检测抗Xa因子活性而调整剂量，除非在那些超重或肾功有改变的病人。低分子肝素极少能引起皮肤过敏反应，包括：瘙痒、荨麻疹、红斑及罕见的皮肤坏死，这些反应常见于那些长期应用该药的孕妇。那些换用低分子肝素剂型的病人，大约有1/3可能出现交叉反应。(2)Fondaparinux是一种人工合成的戊烷糖，是Xa因子的直接抑制物。临床应用的有限的经验提示：它对于那些出现交叉反应的孕妇是一种较安全的替代物，它能够通过胎盘屏障，在脐血中可以较低地影响Xa因子的活性。
4 分娩期的抗凝治疗
由于分娩的发动无法预测，而且无论是剖宫产还是经阴分娩都会引起出血，都可能需要实施麻醉。如果病人已自然发动宫缩，且使用过长期的抗凝治疗，则不能应用脊柱麻醉，否则有引起脊椎腔内出血的可能。美国ASRA目前建议，如预防性应用低分子肝素应在停药12h后实施麻醉，而治疗性用药则应在停药24h后(每天1～2次)。静脉应用普通肝素应在实施麻醉6h前进行，同时监测活化部分凝血活酶时间(APTF)。那些一直应用低分子肝素治疗的孕妇，一旦分娩启动，应立即停用。病人可在孕期最后几周改用普通肝素皮下注射，因其药物动力学和药效学不能预测，所以用时应严格监测APTT。一般认为，两种肝素的药物动力学是相似的，以上因素及普通肝素应用的安全性，限制了该类药物的使用。分娩后12h，如无出血倾向，应继续应用低分子肝素。预防性用药应在拔出硬膜外导管后至少12h后开始使用。治疗性用药应在产后或术后24h后应用。无论用低分子肝素还是华法林抗凝治疗，应该用至产后6周，共用至少6个月。在继续应用抗凝治疗前，应时刻警惕血栓形成。在深静脉血栓形成后，大约有60％的病人出现静脉栓塞后综合征。它是一种严重并发症。使用弹力袜可将这种风险降低至5％，应至少使用2年。
5 晚孕及分娩期肺栓塞的治疗
妊娠晚期出现肺栓塞的病人应首先给予吸氧(氧饱和度>95％)及静脉应用肝素。高风险病人应立即转入配备有母婴监护、新生儿监护及心电监护的专业机构治疗。在血液动力学平稳的病人。一旦诊断明确，应立即给予暂时性地腔静脉过滤。病人一旦临产或决定剖宫产，立即停用肝素(必要时用鱼精蛋白对抗)。如病人处于全身抗凝状态，应暂停剖宫产术。否则可导致不可控制的大出血，甚至引起病人死亡。对大面积肺栓塞病人的处理是一个非常复杂的过程，需要产科、内科、心血管外科、麻醉科及放射科医生的共同参与和合作。治疗方法应个体化，且随环境变化而有所改变。这些方法包括：建立体外循环，剖宫产术后行栓子切除术或经皮机械性碎栓术、下腔静脉过滤器置入术。尽管溶栓治疗在孕期列为禁忌，但有成功的报道。
6 孕期及产后血栓形成的预防
曾在孕期发生过血栓栓塞的妇女与无栓塞史的正常孕妇相比，更容易再次发生栓塞，且产后静脉栓塞的风险性增高。曾有栓塞史的孕妇可在产前或产后穿戴弹力袜。同样，产后6周后应积极预防血栓形成(低分子肝素或华法林)。阿司匹林不建议用于预防血栓形成。对于产前是否预防栓塞目前尚有争议，对每一位病人都应权衡利弊。曾有2次或2次以上栓塞史的孕妇或那些有高风险血栓形成倾向的孕妇(如缺乏抗凝因子、抗磷脂综合征)都应预防性用药。如果前次栓塞与妊娠无关或高风险因素已不复存在时，只要不再出现其它高风险因素，产前则不需抗凝治疗。接受预防用药的孕妇在整个孕期应密切监测。过度肥胖(体重指数＞40)的病人及长期卧床尤其合并高危因素的病人应预防性用药。
7 剖宫产术后血栓形成的预防
剖宫产术后的静脉血栓栓塞并不常见，但可引起严重的并发症甚至死亡。据报道剖宫产术后肺栓塞的发生率较经阴分娩高，为2.5/20.而致死性肺栓塞可达10/20。美国资料统计，死亡病人中大约有3/4是由于静脉栓塞症所致。尽管大样本、前瞻性的随机对照试验已表明，在中高度风险的普外科手术、泌尿外科及妇科手术病人，预防性用药可有效地降低静脉栓塞的发生，但在剖宫产的病人却缺乏这方面的研究。英国皇家妇产科协会及美国胸科协会推荐剖宫产术后病人应进行风险评估及预防性用药。
据文献所知，剖宫产术后预防用药的持续时间仍未有研究。剖宫产术后何时通知病人出院非常重要，因为产后深静脉血栓栓塞大多数发生在产后最初3周之内。因此低分子肝素及弹力袜的应用至少应持续6周，尤其对那些分娩后高风险因素仍持续存在的高风险孕妇。