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【摘要】 目的 评价阿替普酶（rt-PA）与尿激酶静脉溶栓治疗大面积肺栓塞的疗效与安全性。方法 42例大面积肺栓塞患者， 随机分为实验组（22例）和对照组（20例）。实验组采用rt-PA治疗， 对照组采用尿激酶治疗， 均采用2 h静脉泵入溶栓治疗方案。观察两组患者溶栓的效果、出血率及死亡率。结果 实验组患者总有效率为95.5%， 对照组为90.0%， 两组总有效率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）； 两组出血率与死亡率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 rt-PA、尿激酶两种药物对大面积肺栓塞溶栓效果相当， rt-PA可降低患者的死亡率和并发症， 对于大面积肺栓塞安全性高， 值得临床推广。
【关键词】 阿替普酶；尿激酶；大面积肺栓塞；疗效；安全性
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.127
近年来肺栓塞的发病率高， 大面积肺栓塞的病死率高， 超过50%[1]， 而及时诊断与早期溶栓治疗可使死亡率下降到7%左右。溶栓治疗是临床医生研究的热点[2]。目前常用的溶栓药物主要有尿激酶、rt-PA、瑞替普酶等[3]， 本院多采用尿激酶、rt-PA溶栓治疗， 本研究选取本院2013年11月～
2015年11月的42例急性大面积肺栓塞患者进行分析， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年11月～2015年11月经肺动脉CT血管造影（CTA）确诊为大面积肺栓塞的住院患者42例。患者均行双下肢深静脉彩超检查提示存在不同程度的深静脉血栓形成。随机分为实验组（22例）和对照组（20例）。实验组中男12例， 女10例， 平均年龄（55.0±10.3）岁；其中近期有手术史者6例， 骨折者4例， 肿瘤者3例， 自身免疫性疾病服用激素者2例， 慢性心房颤动（房颤）者5例， 长途客车司机2例。对照组中男9例， 女11例， 平均年龄（58.0±6.8）岁；其中近期有手术史者7例， 有骨折者5例， 肿瘤者2例， 肾病综合征服用激素者2例， 系统性红斑狼疮1例， 慢性房颤者3例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 符合2014ESC《急性肺栓塞诊断和管理指南》的诊断标准[4]：①有气喘、呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等症状；②血气分析提示低氧血症、低碳酸血症；③血浆D-二聚体升高；④肺动脉CTA 证实肺动脉主干及分支栓塞；⑤存在血流动力学异常；⑥发病时间<2周；⑦心脏彩超提示肺动脉高压和或右心功能不全； ⑧心肌酶增高。
1. 3 治疗方法 两组患者入院后均重症监护、严格卧床、适当镇静、呼吸循环支持。实验组患者给予50 mg rt-PA加入溶媒50 ml， 应用微量泵25 ml/h速度静脉泵入。对照组给予尿激酶2万IU/kg加入生理盐水50 ml静脉泵入2 h， 两组均给药结束后2 h复查活化部分凝血活酶时间（APTT）， 其水平低于正常值的2倍后给予低分子肝素钙抗凝治疗。
1. 4 观察指标 观察溶栓过程中症状好转及24 h后螺旋CT肺动脉造影（CTPA）提示肺动脉充盈缺损恢复例数；记录溶栓过程中患者出血率、死亡率。
1. 5 疗效判定标准[5] 溶栓后24 h复查CTPA判定治疗效果， 治愈：指呼吸困难等症状消失；有效：指呼吸困难等症状明显减轻；无效：指呼吸困难等症状无明显变化；恶化：呼吸困难等症状加重。总有效率 =治愈率+有效率。
1. 6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组临床疗效比较 实验组患者治愈12例， 有效9 例， 无效1 例， 恶化0例， 总有效率为95.5%；对照组患者治愈10例， 有效8例， 无效2例， 恶化0例， 总有效率为90.0%。两组总有效率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 两组出血率与死亡率比较 两组患者在进行溶栓治疗后， 实验组患者出现2例出血， 其中轻度消化道出血1 例， 重度脑出血1 例， 出血率为9.1%；对照组患者出现8例出血， 分别为重度脑出血2例、盆腔出血2例、轻度消化道出血4例， 出血率为40.0%， 两组患者出血率比较差异有统计学意义（P<0.05）。脑出血均为致死性， 其中实验组1例死亡， 死亡率为4.5%；对照组2例死亡， 死亡率为10.0%， 两组死亡率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
肺栓塞的临床表现多种多样， 急性大面积肺栓塞主要表现为突然呼吸困难， 濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷、咯血等[6]。心源性休克或持续低血压的高危肺栓塞患者， 如无绝对禁忌证， 溶栓是一线治疗。早期有效溶栓治疗可促进患者肺部血栓部分或全部溶解， 消除局部血流阻塞， 提高肺部血流灌注量， 最终在减轻心脏负荷的同时降低死亡率。目前， 尿激酶、rt-PA是临床常用的纤溶酶原激活类溶栓药物。
尿激酶为第一代溶栓剂， 可直接激活血纤溶酶原， 导致纤维蛋白原降解， 发挥溶栓作用。rt-PA为重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂， 在诱导纤溶酶原转化为纤溶酶方面效果更强。急性大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定的患者应用后可迅速溶解血栓， 并降低肺动脉压。本研究结果显示， 实验组患者总有效率为95.5%， 对照组患者总有效率为90.0%， 两组总有效率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。
从药代动力学方面分析， 尿激酶的半衰期长， 且其对纤维蛋白无选择性溶解， 其特异性差， 导致纤维蛋白原广泛消耗， 易导致出血等并发症， 而rt-PA可以迅速从血循环中清除， 大约20 min后血浆中rt-PA的含量降至初始值的1/10， rt-PA能够选择性的溶解血栓表面的纤维蛋白， 出血风险小。在本研究中， 实验组患者有2例出血， 出血率为9.1%， 死亡1例， 死亡率为4.5%；对照组患者有8例出血， 出血率为40.0%， 死亡2例， 死亡率为10.0%， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述， 急性大面积肺栓塞患者应用rt-PA溶栓治疗可获益， 且出血的风险相对较小， 可推荐选用rt-PA方案。
参考文献
[1]王丹凤， 江莲， 唐良法. 阿替普酶与尿激酶治疗急性肺栓塞溶栓的有效性及安全性分析. 临床肺科杂志， 2015， 20（8）：1465-1468.
[2]秦龙飞， 李丽君. 不同尿激酶溶栓方案对肺栓塞后血液凝血及纤溶系统的影响. 中国现代医生， 2010， 48（27）：19-27.
[3]张明亮， 王爱萍， 尹鲁骅， 等. 急性大面积肺栓塞应用不同剂量瑞替普酶溶栓治疗的血流动力学效果及安全性. 心脏杂志， 2014， 26（5）：550-553.
[4]中华医学会呼吸分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志， 2001， 24（5）：259-264.
[5]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 中华内科杂志， 2010， 49（1）：74-81.
[6]古雪松. 尿激酶治疗68例肺栓塞患者的安全有效性分析. 临床肺科杂志， 2013， 18（6）：1008-1010.
[收稿日期：2016-06-23]