[摘要] 精准医学是现代医学发展的新方向，不但强调对基因、蛋白质组学等尖端科学的深入研究，同时也强调了对现有信息的重新整合和分析，这是一种将群体化医学和个体化医学整合的新的医学模式，而中医的辨证论证和这种思想是一致的，整合现代医学和中国传统医学，无疑是一种很好的尝试。
[关键词] 精准医学；医学思维模式；中西医结合
[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（a）-0192-03
[Abstract] The precision medicine is the new direction of modern medical development， which not only emphasizes the deeply research of top science of genes and proteins but also emphasizes the reintegration and analysis of current information， which is a new medical model of integration of group medicine and individual medicine， but the TCM syndrome differentiation is consistent with the ideal， and the integration of modern medicine and traditional medicine is undoubtedly a good trial.
[Key words] Precise medicine； Medical thinking model； Integrated traditional Chinese and Western medicine
精準医学的概念由美国前总统奥巴马在2015年1月的国情咨文中正式提出并于当月正式启动[1]，并引发了各国的密切关注和迅速跟进。该研究结合临床病例、多巴胺及硝酸甘油这两种临床心衰常用药物，从精准医学角度对中西医结合进行思考。
1 病例分析
病例一：向某某女，60岁，因“反复多关节痛8余年，伴纳差10 d”入院。诊断：痛风、痛风性关节炎、肾功能异常、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、心功能III级、心房颤动重度贫血肺动脉高压中度肺部感染下肢溃疡伴感染、高血压病。入院后，患者的心衰因病情加重进行性恶化，出现了严重的心力衰竭，表现为高枕卧位，胸闷气喘，双下肢及全身下垂部位严重水肿，双肺可闻及较多湿罗音，并出现尿量进行性减少，最严重时一天累计使用呋塞米100 mg+托拉塞米40 mg，尿量只有600～700 mL。由于患者纳差，难以进食，只能依靠肠外营养，致使入量大于出量，从而使心衰进一步恶化，而严重的心衰加重胃肠道淤血，导致食纳更差，这是一个严重的恶性循环。病程中曾使用过硝酸甘油，但且其扩血管作用致使血压下降，心衰症状改善并不明显；之后改用小剂量至中等剂量多巴胺、多巴酚丁胺，患者胸闷气喘症状明显改善，尿量增加至1 000 mL/d，利尿剂用量一度减少到20 mg/d。
病例二：任某某，女，86岁，因“反复胸闷、气促10余年，加重3 d”入院。诊断：间质性肺病 类风湿性关节炎冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能IV级 高血压病。心超：左房左室增大伴左室整体收缩活动减弱，EF 33% 二尖瓣后叶瓣环钙化伴中度二尖瓣反流 主动脉瓣钙化伴轻中度主动脉瓣反流。患者病程中反复胸闷气喘发作，端坐位，大汗淋漓，尿量少，600～700 mL/d入量大于出量，病程中使用硝酸甘油扩张血管，降低心脏前后负荷，患者胸闷气喘症状改善，而病程中也尝试加用多巴胺改善肾血流而尿量不明显，胸闷气喘症状改善也不明显。
这是两个同为心功能IV级的患者，临床表现基本相似，但对药物的反应上却不一样。在临床中不断发现，诊断相同，症状相似的患者，对药物的反应却是各有不同，出现药物不良反应的程度也是各不相同，在临床上如何更为精准地选择药物，第一时间内为患者制定个体化的治疗方案呢？
在上述两个患者的治疗过程中发现，这两个患者同为心衰，以胸闷气喘，不能平卧，出量大于入量，尿少为共同主诉，但病例一的患者心衰除了上述症状外，浮肿表现明显，舌质淡，苔白而少，脉微细，中医辨证属于心阳衰微，难以鼓动血脉运行，导致水液泛于脉外。治疗中，曾使用改善心阳的中药，患者症状一度改善，后来使用多巴胺之后，患者症状也同样有所改善。
病例二患者的心功能极差，但这个患者以口干为主诉，舌红苔少干黄，脉弦硬，中医辨证为心阴虚，患者阴虚症状表现为口干舌燥，每日需饮水较多，缓解口干症状，导致入量大于出量，当超过心脏负荷时，导致心衰发作。当使用了改善心阴的中药后，患者的口干症状得以控制，入量随之减少，心衰也一度得到控制。
2 多巴胺及硝酸甘油两种临床心衰常用药物的应用博弈
中国传统哲学认为，世界由阴阳二气组成，所有的事物都有其阴阳属性。在这种哲学思想的指导下，中国传统医学以阴阳属性认识和划分药物，使其适用于不同属性的疾病和患者。但是这样的指导思想仅限于中国传统的草药，对于现代医药这方面的研究较少，因此，笔者试图用这种思路来分析一下多巴胺及硝酸甘油这两种临床心衰常用药物。
众所周知，在临床上多巴胺主要用于小剂量扩张肾动脉、中等剂量升高血压，增加心肌收缩力，可以认为是阳的药物，因此更加适用于阳气亏虚的患者，类似于中药附子之类的药物，当人体的阳气改善之后，心脏能更好地推动血液运行，减轻水钠潴留，缓解心衰症状。硝酸甘油的作用在于扩张外周血管，包括心脏血管来减轻心脏负荷，改善心肌供血，这在中医看来是属于阴性属性的药物，其对心脏指数的不确定性说明硝酸甘油对心脏指数的影响并非是直接的，而且并没有像多巴胺之类阳性振奋作用，因此可以把它归类为阴性的药物，即改善心阴的药物，所以适用于心阴虚的患者，就像病例二的患者。
在临床中面对同样的患者，经常会有同样的困惑，为何同样的诊断，符合同样用药指征的药物，有的患者疗效好，有的患者疗效并不明显；同时，同样的药物，有的患者容易出现药物的不良反应，而有的患者却不出现。因此，医学就产生了一种新的趋势—精准医学。
3 精准医学的内涵
精准医学提出的初衷也是由于临床工作中类似的困惑进而提出针对不同患者的“个性化医疗”，即以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念，本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病产生原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精确治疗的目的，提高疾病预防与诊治的效益，即从原有的标准化治疗模式，逐渐转变为针对个体的精准治疗模式[2]。奥巴马所提出来的这种全新的医学思路，要求基于基因组、蛋白质组等组学技术等医学前沿科学进行大规模的数据分析，进而对疾病进行更为精准的分类，使其更加准确地针对每一个患者，这不仅强调个体化，而且强调动态分析。这样的工程是浩大繁重的，需要很长的时间和代价来完善和推行，而且其作为一种成熟的医学理念使病人获益，这样的构想还需要很长的时间来实现。
4 从精准医学角度对中西医结合的思考
精准医学就是对信息的重新整合和分析，使医学既能有群体化治疗的规范，又能有个体化治疗的精准，这是两种医学模式的整合。对于个体化治疗，中国传统医学有着天然的优势，因为中国传统医学的治疗模式就是针对每一个患者的每一个状态，制定出相应的治疗方案，因此，从一开始，中国传统医学就是个体化的治疗模式。但实事求是地说，并不精准。
如果说，能将这两种医学思维模式融合在一起，相互借鉴，取长补短，那是否在同样诊断的患者身上再进行进一步的划分，从而使患者的治疗更为个性化和精准呢？
通过上述两个病例可以看出，同样的诊断，但我们还能找到不同的症状，不同的体征，整合出不同的信息和判断，在同样的诊疗过程中，引入了两种不同的思维模式，在一种思维模式下，有可能着重注意某些信息而无视另一些信息的差异，就像现代医学很少关注患者的舌、脉信息，而这些却是中国传统医学所关注的重点。就像沿着一个方向观察事物，只能看到它的两面，如果再加上一个方向，就能观察到它的4個方向，从而对其做出更为精准的定位。引入不同的思维模式，就能减少这些信息的损失，从而做出更为准确的判断，至少能对药物或是患者再进行“阴”或是“阳”两种属性的划分，进而给出更为精准的治疗[3-4]。
中国传统医学作为中国特有的医学形式，贯穿和支撑了中国五千年的历史，现在仍然有着强大的生命力，当然也在现代医学的冲击下受到了各种的质疑和否定。无法否认有些质疑和否定的事实依据，但平心而论，这些质疑和否定，或多或少地带有一定的偏见和陌生。这些否定的意见大多数针对的是中医学的某些细节上的存在，而无法否定的是中医学本身的思维模式和方法，而这些思维模式和方法才是我们应该继承和保持的[5-6]。
其实，早在清代末期，河北名医同时也是近现代中西医结合的先驱张锡纯在他的著作《医学衷中参西录》中就创造性提出“阿司匹林石膏汤”这样一种现代西药和传统中药配伍使用的方法，并取得了良好的疗效。而在现代也有不少医生也进行了类似的尝试，他们如抗高血压药物的选择问题，有学者认为对阳亢、热证表现者宜选择β-受体阻滞剂和交感神经抑制剂，对阴盛、寒证表现者宜选择钙通道阻滞剂、α-受体阻滞剂，痰湿证宜选择利尿剂；“激素类同于中药的纯阳之品，长期运用可致阳盛，进而耗伤阴液，可表现出阴虚内热之象。当撤退激素时，阳气相对转虚，可表现阳弱之象。所以激素运用时可造成人体阴阳失调。配合中药，可望调整此失衡状态，纠正激素的副作用，从而最大限度地发挥其治疗作用[8]” 抗生素多为苦寒药物，多用之后伤及脾胃之阳，导致寒湿内生，可有食欲下降、恶心呕吐的症状，佐以藿香正气散芳香化湿，理气和中，能减少副作用的产生[9]。
因此，两种诊疗思维的协同作用，能让医生对患者病情的判断和分析更加准确和精细，对药物的使用也更加得心应手，并减少不良反应的发生，这都是精准医学很好的尝试，而且重点是便捷和有效，能让每一个医务人员快速地掌握，进而使其患者获益，值得尝试。
[参考文献]
[1] President Obama’S State Of The Union Address-Remarks As Prepared For Delivery [EB/OL].https：//medium.com/@White-House/president- Obamas –state –of –the –union –address –remarks- as-prepared-for-delivery-55f9825449b2.accessed 2015-03-01.
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[9] 田宇光.关于开展西药中用复方配伍研究的分析[J].国际医药卫生导报，2014，20（10）：1431-1432.
（收稿日期：2017-03-06）