[摘要] 目的 探讨老年高血压病患者体重指数（BMI）与心血管事件的关系。 方法 连续入选2005年1月～2014年12月在我院就诊我院符合条件的老年高血压病患者724例，根据BMI将患者分为三组：BMI正常组（<24 kg/m2，n=238）、超重组[（24～27.9）kg/m2，n=368]和肥胖组（≥28 kg/m2，n=118）。主要随访终点为复合心血管事件，包括全因死亡、脑卒中及非致死性心肌梗死。 结果 所有患者均完成临床随访，中位随访事件32个月（四分位随访时间分别为6个月和40个月）。与正常体重的患者相比，肥胖组和超重组的复合终点事件发生率均明显降低（10.2% vs 10.9% vs 17.6%，P=0.032）。全因死亡率、脑卒中和心肌梗死的发生率三组间并未见显著差异。Cox多因素回归分析显示，超重（HR=0.62，95%CI 0.40～0.96， P=0.036）和肥胖（HR=0.58，95%CI 0.34～0.98，P=0.043）均是复合心血管事件的独立预测因素。 结论 老年高血压患者中，超重和肥胖者表现出更好的心血管预后。
[关键词] 体重指数；老年；高血压；心血管事件
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）06-0037-03
Association between body mass index and cardiovascular events in elderly hypertensive patients
WANG Dandan SHI Jiayi
Department of Cardiology， Center Hospital of Pulandian City in Liaoning Province， Pulandian 116200， China
[Abstract] Objective To observe the relationship between body mass index（BMI） and cardiovascular events in elderly hypertensive patient. Methods A total of 724 cases elderly hypertensive patients were included in this prospective study， who were in our hospital from January 2005 to December 2014. According to their BMI， patients were divided into normal weight group （BMI < 24 kg/m2， n=238），overweight group [BMI（24-27.9）kg/m2， n=368] and obese group （≥28 kg/m2， n=118）. The composite of cardiovascular events， including all-cause mortality， stroke and myocardial infarction were seen as the primary outcome. Results Follow-up of all patients were completed. Median follow-up was 32 months（interquatile 6-40 months）. Compared with the normal weight patients， the incidence of composite end points in obesity group and overweight group was significantly lower（10.2% vs 10.9% vs 17.6%，P=0.032）. The incidence of all-cause mortality， stroke and myocardial infarction were all similar among the three groups. Cox multiple regression analysis showed that overweight（HR=0.62，95%CI 0.40-0.96， P=0.036） and obesity（HR=0.58， 95%CI 0.34-0.98， P=0.043） were independent predictors of cardiovascular events. Conclusion Overweight and obesity in the elderly with hypertension showed a better cardiovascular prognosis.
[Key words] Body mass index； Aged； Hypertension； Cardiovascular events
高血压病和肥胖均是影响人类健康的重要疾病。《中国心血管病2012报告》显示，我国心血管病患病率为20%，其中，高血压的患病人数约为2.6亿，居心血管患病人数的首位[1]。随着我国人口的老龄化，老年高血压的发病率逐年增加，由于其具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，高血压已成为严重威胁老年人健康的重大疾病[2]。根据中国居民营养与健康状况调查的资料，我国人群超重、肥胖的患病率呈持续增加趋势，其中老年人的超重率和肥胖率分别达到24.5%和8.7%[3]。多数研究提示，肥胖人群中高血压的发病率显著高于正常人群，且是心血管死亡的独立危险因素，但是部分研究显示，慢性病患者中，肥胖组与正常组比较，预后可能更好，我们称这种现象为“肥胖矛盾”[4-7]。为进一步证实，本研究探讨老年高血压患者的体重指数与患者心血管事件的相关性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性观察性研究。入选2005年1月～2014年12月在我院就诊的原发性高血压2000例进行健康调查，筛选复合条件的老年高血压病患者724例，根据BMI将患者分为三组：BMI正常组（<24 kg/m2，n=238）、超重组[（24～27.9）kg/m2，n=368]和肥胖组（≥28 kg/m2，n=118）。入选标准包括：年龄>65岁，有高血压病史且接受治疗3个月以上，能够配合检查和治疗者。排除标准包括：无高血压病史、有高血压病史但未接受治疗或治疗时间少于3个月、继发性高血压。高血压的诊断根据2013版欧洲和中国高血压防治指南[8，9]，未服用降压药物的情况下收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。
1.2 评价指标
1.2.1 体重指数 应用体重指数（BMI）作为评价超重和肥胖情况的标准，BMI=体重/身高2（kg/m2）。根据世界卫生组织的定义，超重和肥胖的BMI 界值为25 kg/m2和30 kg/m2[10]。但多项研究表明，亚洲人群的体重指数与西方人不同。因此，本研究采用中国成人超重和肥胖症预防与控制指南标准：BMI<24 kg/m2为正常体重，（24～27.9）kg/m2为超重，>28 kg/m2为肥胖。
1.2.2 临床事件随访 所有患者的基线资料通过病例查阅获得，临床事件的资料由独立随访小组通过电话或门诊随访完成。临床随访采用门诊和电话随访方式。主要随访终点为复合心血管事件：全因死亡、急性卒中（脑出血、脑梗死、脑栓塞）及非致死性心肌梗死。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较用One way ANOVA检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher’s检验。多因素分析采用Cox回归分析。所有统计学分析均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料比较
研究共入选符合条件的老年患者724例，其中男338例（46.7%），女386例（53.3%），年龄65～85岁，平均（74.3±10.1）岁。BMI正常组238例（32.9%），超重组368例（50.8%），肥胖组118例（16.3%）。与正常体重的患者相比，超重和肥胖的高血压患者更年轻，更多合并冠心病史。其余基线资料，包括糖尿病、高脂血症、心功能不全史等三组差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 体重指数与心脑血管事件
所有患者均完成临床随访，中位随访事件32个月（四分位随访时间分别为6个月和40个月）。与正常体重的患者相比，肥胖组和超重组的复合终点事件发生率均明显降低（10.2% vs 10.9% vs 17.6%，P=0.032）。全因死亡率（3.4% vs 3.5% vs 5.0%，P=0.642）、脑卒中（5.9% vs 6.8% vs 9.7%，P=0.348）和心肌梗死的发生率（1.7% vs 1.4% vs 2.5%，P=0.557）三组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 长期临床随访中患者临床事件的发生率[n（%）]
2.3 Cox多因素回归分析
代入回归模型的变量包括年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高胆固醇血症、左心功能不全、冠心病史、超重及肥胖（以正常体重组作为参照）。Cox多因素回归分析显示，超重（HR=0.62，95% CI 0.40～0.96，P=0.036）和肥胖（HR=0.58，95% CI 0.34～0.98，P=0.043）均是复合心血管事件的独立预测因素。
3 讨论
肥胖是全球面临的重大公共卫生问题，既往研究显示，肥胖既是心血管疾病的重要危险因素也是其重要的致病因素[11，12]。但近年来，很多研究提示肥胖和心血管预后呈负相关，对患者具有一定的保护作用，降低其死亡率。“肥胖矛盾”现象不仅见于心力衰竭[13，14]，还见于冠心病[4，6]、糖尿病[5]。但在高血压病中报道仍较少。Uretsky等[7]分析高血压合并冠心病患者的心血管事件发生情况，结果显示，2年随访期间，尽管超重和肥胖患者的血压控制不佳，但患者的全因死亡率降低了30%。CHARM研究显示[13]，有症状心力衰竭患者的BMI>35 kg/m2后，其死亡率并未增加。一项对心力衰竭患者体重指数与院内死亡率的研究显示，BMI每增加5个单位，患者的死亡危险下降10%[13]。
本研究应用中国的BMI标准验证了超重和肥胖在中国老年高血压人群中和预后的关系。BMI正常组238例（32.9%），超重组368例（50.8%），肥胖组118例（16.3%）。与正常体重的患者相比，超重和肥胖的高血压患者更年轻，更多合并冠心病史。与正常体重的患者相比，肥胖组和超重组的复合终点事件发生率均明显降低（10.2% vs 10.9% vs 17.6%，P=0.032）。全因死亡率（3.4% vs 3.5% vs 5.0%，P=0.642）、脑卒中（5.9% vs 6.8% vs 9.7%，P=0.348）和心肌梗死的发生率（1.7% vs 1.4% vs 2.5%，P=0.557）三组间差异无统计学意义（P>0.05）。结果显示，尽管超重和肥胖患者的冠心病患病率明显增高，但复合心血管事件发生率明显降低。提示超重和肥胖对老年高血压患者具有一定的保护作用。这与之前国外西方人群的报道基本一致。
目前肥胖矛盾的具体机制仍不明确。BMI与心血管事件的关系受多种基线因素的干扰，如肥胖患者多比较年轻，较少合并吸烟史等。但本研究的基线资料并未见上述差异。且通过回归模型校正以后，超重和肥胖的“益处”仍然存在。有些学者认为，肥胖对高血压患者保护作用，主要是由于高血压患者晚期常引起心力衰竭，而心力衰竭晚期机体处于分解代谢状态，肥胖患者有更多的代谢储备，同时脂肪组织产生的可溶性肿瘤坏死因子α受体可中和部分心肌的不良生物学效应[15]。另外，肥胖患者的动脉血压较高，血管阻力更小，因此会有更好的预后。近期有研究显示，BMI并非最佳的肥胖测量指标，而代表向心性肥胖的腹围和腰臀比可能更具临床价值[16]。因此，肥胖矛盾现象是否真实体现了肥胖与心血管预后的关系还有待进一步证实。
尽管本研究显示了基线BMI与心血管事件间的“肥胖矛盾”现象，但基线BMI与通过积极生活方式控制体重并非同一概念。因此，我们并不能根据本研究结果放弃控制体重的努力。
综上所述，本研究结果显示老年超重或肥胖的高血压患者，表现出更好的心血管预后，其发生机制有待进一步探讨。但控制体重在老年高血压患者人群中与临床预后的关系仍有待进一步临床试验的验证。
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（收稿日期：2015-11-04）