胸腰椎压缩性骨折复位床联合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效

郑伟杰马航展曾展鹏

广州市番禺区中医院（广州511400）

随着我国人口老龄化日益严重，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的发病率呈现逐年上升的趋势［1-3］。OVCF 容易导致老年患者的胸腰背部疼痛，以及局部后凸畸形，严重影响老年患者生存质量。而国内目前主流的治疗方法是经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），这两种术式均取得较好的疗效［4-6］。但PVP 对于病椎复位效果相对欠佳，会残留后凸畸形；
而PKP 复位效果较好，但费用较高，对自费患者带来较大负担，未能在基层医院广泛开展。

本课题组在前期的研究中成功研发了一种新型胸腰椎压缩性骨折体外复位器，本研究中发现该复位器能获得一定程度的病椎复位效果，能部分纠正后凸畸形，且联合PVP 手术治疗获得良好效果，能改善患者术后生存质量。但是该复位器操作时患者需平躺于复位器上，直接顶在伤椎部位进行复位，导致部分患者伤椎疼痛更加明显，复位时难以耐受，且复位后需翻身改取俯卧位行PVP 手术治疗，随着体位的改变，有出现伤椎进一步压缩的情况存在。

故本课题组在前期的研究基础上，借鉴了祖国传统医学脊柱压缩性骨折二桌复位法的原理，重新研发出设计一种更为舒适、操作简便、可自由调整高度的新型胸腰椎压缩性骨折复位床，并通过临床随机对照研究，观察3 种不同治疗方法对OVCF 的临床疗效。

1.1 病例资料选择2021年1月至2022年1月于广州市番禺区中医院住院治疗的胸腰椎压缩性骨折患者75 例，按患者入院顺序，采用随机数字表法将其分为胸腰椎压缩性骨折复位床联合PVP 组（复位床组）、单纯PVP 组和PKP 组，每组各25 例。3 组患者在年龄、骨密度、术前局部Cobb 角、术前视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等方面差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。全部患者均符合骨质疏松症的诊断。

表1 一般情况Tab.1 General situation±s

组别复位床组（n = 25）单纯PVP 组（n = 25）PKP 组（n = 25）χ2/F 值P 值年龄（岁）68.800 ± 5.439 70.960 ± 4.641 68.040 ± 5.458 2.127 0.127骨密度（SD）-2.828 ± 0.332-2.864 ± 0.342-2.748 ± 0.175 1.022 0.365术前局部Cobb 角（22.752 ± 3.616）°（23.668 ± 3.785）°（22.936 ± 3.257）°0.463 0.631 VAS（分）8.240 ± 0.969 7.960 ± 0.978 8.080 ± 0.996 0.512 0.608胸腰段（T11-L2）（例）22 20 21＜0.001 1.000非胸腰段（例）3 5 4

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准［7-9］：（1）低能量损伤后出现的胸背部或者腰背部疼痛，骨密度T ≤-2.5；
（2）病椎为单一节段，经MR 明确为新鲜骨折，椎体高度丢失或呈楔状改变；
（3）无脊髓神经损伤症状；
（4）CT 提示：椎体后缘及椎弓根壁完整，对应脊髓节段、神经根及硬膜囊水平无明显受压；
（5）同意接受本次临床研究。

排除标准［10-12］：（1）基础疾病导致不能耐受手术者；
（2）全身或局部感染者；
（3）对骨水泥过敏患者；
（4）存在不稳定脊柱骨折且（或）伴有脊髓神经损伤患者；
（5）极重度压缩性骨折致穿刺通道无法建立者或脊柱出现严重畸形；
（6）结核、肿瘤等所致病理性骨折；
（7）出血性疾病患者。本研究通过我院伦理委员会审批（伦理批准号2020026）。

1.3 手术方法胸腰椎压缩性骨折复位床制作：在一般移动床体上，设有可活动的上胸部垫、腰部骨盆垫，可根据患者身长而调整距离，上胸部垫、腰部骨盆垫上表面均设有软垫层，避免压疮，并减轻压迫部位的不适，上胸部垫、腰部骨盆垫均有一个抬升装置，用于骨折复位。

复位床组：患者于复位床上取俯卧位，上胸部及骨盆固定于抬升装置上方，通过复位床抬升把手，把上胸部及骨盆处抬升装置升高，缓慢升高5 cm，透视了解复位情况，其后再升高至10 cm（肥胖者可酌情升至15 cm），根据患者耐受程度维持予以10～15 min，再次复查X 线见复位满意后行伤椎PVP 手术治疗，操作步骤及使用器械同PVP组（图1）。

图1 胸腰椎压缩性骨折复位床及影像学照片Fig.1 Reduction bed and image of thoracolumbar vertebral compression fracture

单纯PVP 组：患者取俯卧位，常规消毒铺巾后，从皮肤到病椎椎弓根骨膜下进行局部麻醉，全部患者均采取单侧椎弓根入路。在C 臂机透视下，插入含套管的15G 穿刺针并逐步抵至骨膜，透视下证实穿刺针位置正确并沿椎弓根逐渐进针，直至针尖抵达椎体的前中1/3 交界。按照产品说明书步骤调配好骨水泥。待其进入拉丝期状态时候，取出穿刺针芯并用骨水泥推杆把骨水泥缓慢推入椎体。一直在C 臂机透视下，见骨水泥接近椎体后缘或椎体旁静脉丛显影时停止注射，骨水泥量根据术中情况选用约1～4 mL。术后第3 天复查X线片。

图2 胸腰椎压缩性骨折复位床示意图Fig.2 Schematic diagram of reduction bed for thoracolumbar vertebral compression fracture

PKP 组：取患者俯卧位，在C 臂机下进行定位，正位及侧位透视分别明确病椎和左侧、右侧椎弓根影的位置，同时确定穿刺点。常规消毒铺巾后，局部麻醉成功后，从椎弓根中上外进针，左侧和右侧分别是10 点钟、2 点钟方向。C 臂机下钻入带芯的穿刺针到椎弓根影的中央；
侧位透视，针管从椎弓根刺入椎体2～3 mm，然后拔出穿刺针的内芯，放置导针再次拔掉穿刺针，顺时针放置工作套管与扩张套管，工作套管放置在椎体后缘皮质前方的2～3 mm，精细钻沿着工作套管进入，再将其取出后，置入可以扩张的球囊。侧位透视椎体前1/4 部位，后上向前下倾斜。连接好注射装置注射造影剂，扩张球囊。C 臂机下查看球囊的扩张情况和骨折的复位情况，若球囊达到椎体终板，或者椎体复位理想后，予以停止加压，抽吸造影剂，将球囊取出，在椎体内注入拉丝期骨水泥，C 臂机下观察，若发现骨水泥渗漏，应立刻停止注射。每个椎体注入约3～6 mL 的骨水泥。

全部患者均由同一手术组医生完成。全部患者术后口服钙尔奇D 600 mg 1 次/d，阿仑膦酸钠70 mg 1次/周抗骨质疏松治疗。

1.4 观察指标比较三组患者术前和术后局部Cobb 角、VAS 评分、伤椎椎体前缘高度、伤椎椎体后缘高度、伤椎椎体前缘压缩率、Oswestry 功能障碍指数，骨水泥渗漏、术后随访期间邻椎椎体新发骨折情况、手术当天骨水泥注入量、住院费用、住院时间、术后6 个月骨密度以及其他并发症情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，3 组计量资料组间比较采用单因素方差分析，方差齐性时单因素方差分析，方差不齐性时选择Tamhane′s T 法。对于同一观察变量连续多次时间比较，采用重复测量资料的方差分析，组间两两比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 局部Cobb 角3 组患者术后局部Cobb 角均与术前差异有统计学意义（P＜0.05）。而术前3 组局部Cobb 角，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 组两两比较，复位床组及PKP 组与单纯PVP 组差异有统计学意义（P＜0.05），复位床组与PKP 组差异无统计学意义（P＞0.05），表现为复位床组及PKP 组术后Cobb 角更小。对于术后Cobb 角，复位床组能达到PKP 组的效果，同时优于单纯PVP 组。见表2。

表2 术前术后局部Cobb 角Tab.2 Preoperative and postoperative local Cobb angle ±s

组别复位床组（n = 25）单纯PVP 组（n = 25）PKP 组（n = 25）时间主效应组别主效应时间段术前（22.752 ± 3.616）°（23.668 ± 3.785）°（22.936 ± 3.257）°F = 270.357，P ＜0.001 F = 10.225，P ＜0.001术后（14.132 ± 3.315）°（19.568 ± 3.612）°（13.788 ± 3.261）°

2.2 VAS 评分3 组术前、术后同一时间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但各组不同时间点差异有统计学意义，表现为术后3 组VAS评分均逐步下降。3 组手术术后能明显缓解疼痛，且缓解疼痛效果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术前、术后VAS 评分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores ±s，分

组别复位床组（n = 25）单纯PVP 组（n = 25）PKP 组（n = 25）时间主效应组别主效应时间段术前8.240 ± 0.969 7.960 ± 0.978 8.080 ± 0.996 F = 5 021.105，P ＜0.001 F = 0.140，P = 0.870术后3 d 2.200 ± 0.912 2.400 ± 1.118 2.560 ± 0.820术后6 个月1.200 ± 0.763 1.000 ± 0.763 1.080 ± 0.909

2.3 伤椎椎体前缘高度、伤椎椎体后缘高度、伤椎椎体前缘压缩率3 组患者术后伤椎椎体前缘高度差异有统计学意义。3 组患者术后不同时间段伤椎椎体前缘高度，差异有统计学意义（P＜0.05），表现为术后3 d 椎体前缘高度最高，随后有所降低。术前3 组椎体前缘高度，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组两两比较，术后3 d、3、6 个月复位床组及PKP 组与单纯PVP 组差异有统计学意义（P＜0.05），复位床组与PKP 组差异无统计学意义（P＞0.05）。关于伤椎椎体前缘高度，复位床组能达到PKP 组的效果，同时优于单纯PVP 组。而3 组的伤椎椎体后缘高度，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图4。

3 组患者术后伤椎椎体前缘压缩率均与术前差异有统计学意义。术后3 组两两比较，复位床组及PKP 组与单纯PVP 组差异有统计学意义（P＜0.05），复位床组与PKP 组差异无统计学意义（P＞0.05），表现为复位床组及PKP 组术后伤椎椎体前缘压缩率更低。对于术后伤椎椎体前缘压缩率，复位床组能达到PKP 组的效果，同时优于单纯PVP 组。见表5。

表4 伤椎椎体前缘高度、伤椎椎体后缘高度Tab.4 The relative height of anterior and posterior edge of vertebral body before and after operation ±s

组别复位床组（n = 25）单纯PVP 组（n = 25）PKP 组（n = 25）时间主效应组别主效应伤椎椎体前缘高度术前18.748 ± 2.734 19.632 ± 2.678 18.852 ± 2.689 F = 751.445，P ＜0.001 F = 468.790，P ＜0.001术后3 d 26.056 ± 3.612 21.920 ± 2.854 25.828 ± 2.795术后6 个月24.740 ± 3.492 20.136 ± 2.875 24.004 ± 2.725伤椎椎体后缘高度术前32.032 ± 2.187 32.012 ± 2.093 31.812 ± 1.940 F = 22.562，P ＜0.001 F = 0.093，P = 0.911术后3 d 32.164 ± 2.133 32.200 ± 2.017 31.964 ± 1.903术后6 个月31.972 ± 2.133 32.024 ± 1.980 31.784 ± 1.913

表5 伤椎椎体前缘压缩率Tab.5 Compression rate of anterior edge of injured vertebral body±s，%

组别复位床组（n = 25）单纯PVP 组（n = 25）PKP 组（n = 25）时间主效应组别主效应时间段术前41.361 ± 8.271 38.562 ± 8.879 40.687 ± 8.061 F = 1 216.942，P ＜0.001 F = 108.889，P ＜0.001术后18.945 ± 10.286 31.754 ± 9.389 19.120 ± 8.246

2.4 Oswestry 功能障碍指数3 组患者术前、术后3 d、术后6 个月的Oswestry 功能障碍指数差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组患者Oswestry 功能障碍指数组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
同时3 组两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。上述结果提示3 组不同处理方法后Oswestry 功能障碍指数均有显著降低，而且3 组处理效果相当。见表6。

表6 Oswestry 功能障碍指数Tab.6 Oswestry dysfunction index±s，%

组别复位床组（n=25）单纯PVP组（n=25）PKP组（n=25）时间主效应组别主效应时间段术前83.110±7.856 82.582±9.637 80.809±7.801 F=1 242.812，P ＜0.001 F=0.343，P=0.711术后3 d 30.132±9.710 29.336±8.913 29.335±9.516术后6个月33.965±8.076 32.530±7.168 32.804±7.570

2.5 骨水泥渗漏3 组患者术后骨水泥渗透，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 骨水泥渗漏情况Tab.7 Cement leakage例

2.6 术后随访期间邻椎椎体新发骨折3 组患者术后随访期间邻椎椎体新发骨折率，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表8。

表8 术后随访期间邻椎椎体新发骨折情况Tab.8 New fractures of adjacent vertebral body during postoperative follow-up例

2.7 其他指标骨水泥注入量3 组两两比较，复位床组及PKP 组分别与单纯PVP 组相比，差异有统计学意义（P＞0.05）。复位床组与PKP 组差异无统计学意义（P＞0.05）。复位床组及PKP 组骨水泥注入量较单纯PVP 组多，能更好的使骨折复位。

住院费用3 组两两比较，复位床组与单纯PVP组差异无统计学意义（P＞0.05），复位床组及单纯PVP 组分别与PKP 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。PKP 组住院费用较高，复位床组及单纯PVP 组较低。

住院时间、术后骨密度，3 组两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表9。

表9 其他指标Tab.9 Other indicators±s

组别复位床组（n = 25）单纯PVP 组（n = 25）PKP 组（n = 25）F 值P 值骨水泥注入量（mL）4.820 ± 1.065 2.816 ± 0.673 4.864 ± 1.073 37.458＜0.001住院费用（万元）2.416 ± 0.473 2.592 ± 0.517 3.600 ± 0.532 39.515＜0.001住院时间（d）7.360 ± 2.547 8.360 ± 2.547 7.400 ± 2.041 1.402 0.253术后骨密度（SD）-2.836 ± 0.325-2.860 ± 0.301-2.760 ± 0.175 0.899 0.412

2.8 术后并发症情况术后复位床组、单纯PVP组和PKP 组3 组患者均无肺炎、褥疮、DVT 等并发症。

胸腰椎椎体压缩性骨折，是脊柱外科十分常见的脊柱损伤之一。同时随着我国人口老龄化，老年患者合并骨质疏松，以致胸腰椎压缩骨折的发病率明显增加，而临床上以T11-L2段的椎体压缩性骨折最常见［13-16］。文献报道［13-14］，胸腰椎骨折约占脊柱骨折的87.34%，其中85.2%～91.4%属于无脊髓神经损伤症状的单纯椎体压缩型骨折，属于稳定性骨折，大多数损伤均无产生骨碎块，并未对椎管造成明显的占位以及引起神经症状。目前国内胸腰椎压缩骨折的治疗方法日趋完善，包括手术治疗和非手术治疗。而传统非手术治疗需要患者长期卧床，不仅容易出现肺炎、褥疮等并发症，而且疼痛难以缓解，因此经常造成保守治疗失败。

此类老年性椎体压缩性骨折的手术治疗方案，若选择内固定复位方式手术治疗，费用较高，术后内固定不稳、螺钉脱落、相邻椎体再发骨折等并发症较多见。而国内外大量文献与临床实践已证明，PVP 技术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折能有效迅速的缓解疼痛，有效率高达74%～90%［17-19］。但PVP 技术存在复位效果欠佳的局限，术后仍存在后突畸形，生物力学的改变导致上下椎体新发骨折可能性增加，最终影响手术疗效。而PKP 是在PVP 的基础上，利用椎体中的球囊扩张进行复位，使复位更为确切，但由于价格较为昂贵，无法在基层老人中大范围推广使用。

本课题组在前期的研究中［20-21］自主成功研发了一种新型胸腰椎压缩性骨折体外复位器，临床研究中发现该复位器能获得满意的病椎复位效果、纠正部分后凸畸形，且联合PVP 止痛效果更佳，明显改善患者术后生存质量。但是，该复位器操作时，患者需平躺于复位器上，直接顶在伤椎部位进行复位，导致部分患者疼痛明显，难以耐受，且复位后需翻身改取俯卧位行PVP 手术治疗，随着体位的改变，有出现伤椎再次压缩情况存在。

本课题组针对上述的局限，在前期的研究基础上，借鉴了祖国传统医学压缩性骨折二桌复位法的原理，重新研发设计一种更为舒适、操作简便、可自由调整高度的新型胸腰椎压缩性骨折复位床。在本次研究中发现，复位床组与PKP 组在术后局部Cobb 角、伤椎椎体前缘高度、术后伤椎椎体前缘压缩率、骨水泥注入量方面差异无统计学意义；
复位床组和PKP 组与单纯PVP 组比较，术后Cobb 角更小，术后伤椎椎体前缘高度更高，术后伤椎椎体前缘压缩率更低，骨水泥注入量更多。上述结果表明，复位床组患者应用复位床复位后，再联合PVP 治疗的手术疗效与PKP 相当，术中能较好的复位椎体，注入较为理想毫升数的骨水泥，术后伤椎能获得最大限度的骨折复位，说明复位床联合PVP 复位效果与PKP 治疗的效果相当。而术后3 组VAS 评分、住院时间差异无统计学意义，说明复位床联合PVP 的止痛效果与另外两组相当，同时不影响住院时间。而复位床组住院费用与单纯PVP 组基本相当，明显低于PKP 组，可以较少的花费，获得最大的效果。解决部分椎体压缩骨折复位困难，恢复骨折椎体高度欠佳和纠正后凸畸形，提高患者术后生存质量，降低患者住院费用，并增加复位时患者的舒适性及操作简易性。同时，本研究中也发现，即使患者已经抗骨质疏松治疗，无论哪一种手术方式，其他节段仍会继续出现骨质疏松性压缩性骨折。

因此，本研究自主研发的胸腰椎压缩性骨折复位床，能够更好地对OVCF 患者进行复位，疗效显著，费用较低，降低术后后突畸形，弥补了单纯PVP 治疗中复位欠佳的局限，有利于在基层医院大范围推广使用。

【Author contributions】ZHENG Weijie：Conceptualization，Methodology，Software，Data curation，Writing-Origina draft preparation，Supervision，Project Administration，Funding Acquisition，Supervision，Writing-Review and editing.ZENG Zhanpeng：Formal Analysis，Visualization，Investigation.MA Hangzhan：Resources，Validation.All authors read and aplproved the final manuscript.

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