杨 芳，周静茹，张 艳，吴 霞，刘明会，宋晓艳，朱 玲
1. 德阳市人民医院儿科（四川德阳 618000）
2. 攀枝花中心医院重症医学科（四川攀枝花 617000）
性早熟指8岁前出现第二性征的发育或10岁前出现月经来潮的儿科内分泌疾病，性早熟可分为中枢性早熟（central precocious puberty，CPP）和外周性性早熟（peripheral precocious puberty，PPP），其中CPP中未发现器质性病变者称为特发性中枢性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）[1]。ICCP最为多见，约占儿童性早熟的92%[2]。近年来，儿童性早熟的总发病率为 1/10 000～1/5 000，且呈现上升趋势，其中女孩为男孩的5～10倍[3]。性早熟不仅会导致儿童身材矮小，最终影响其成年身高，还可能引起患儿社交功能障碍、抑郁等心理问题[4-5]。研究显示，国内外性早熟的发病率呈现出显著的逐年上升的趋势[6-7]。有研究发现经历过青春期提前发育的女童，成年后易表现出内向心理行为问题，且其患乳腺癌、子宫内膜癌的风险增加，最终导致一系列问题的产生[8-11]。自我意识指个体对自我的认知以及对其与客观世界关系的认知，这对心理活动有重要影响[12]。性别角色是个体在逐步社会化过程中通过模仿学习获得的一套与自己性别相适应的行为规范,反映文化对男性和女性行为的适当期待，体现的是个人的一种人格特征[13-14]。了解性早熟女童的心理社会适应、自我意识及性别角色现状及其相关性，对ICPP的早期干预具有重要意义。
目前国内外针对性早熟女童的研究较多，主要集中在性早熟女童的遗传因素、家庭因素、肥胖、生活习惯、性早熟的危害等方面[15-17]。有关性早熟女童心理社会适应、自我意识和性别角色的研究较少。基于此，本研究针对性早熟女童地心理社会适应、自我意识及性别角色进行调查，并探析三者之间的关系，以期为临床上性早熟女童提供有针对性的指导奠定基础与依据。
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选取2021年8月至2022年8月在四川省德阳市人民医院儿童保健门诊就诊的ICCP女童作为研究对象。纳入标准：①确诊为ICPP，符合性早熟诊疗指南的ICPP诊断标准[18]；
②患儿性别女，年龄5～12岁；
③患儿及家长具有正常的理解与表达能力。排除标准：①由中枢神经系统、内分泌系统等病变引起的PPP；
②严重躯体疾病的患儿，如严重的心、肝、肾、造血系统疾病者；
③患儿同时患有其他影响生活质量的疾病，如自闭症、智力障碍等。根据样本粗略估计法，样本量含量取自变量的5～10倍，考虑到无效问卷增加20%的样本量，得出研究样本量为115～235[19]。本次调查最终回收问卷270份，其中252份为有效问卷，有效率为93.3%。本研究患儿家长对调查方案知情同意，均已签署知情同意书。研究经德阳市人民医院伦理委员会批准通过（2021-04-051-K01）。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料问卷
包括患儿一般资料和患儿父母一般资料，共6项。患儿人口学特征为年龄，患儿父母包括学历、职业、婚姻、支付方式、家庭人均月收入。
1.2.2 儿童心理社会适应评定量表
采用姚树桥等编制的《儿童适应行为评定量表》进行儿童心理社会适应行为测定[20]。该量表共有8个分量表，各项目归类为独立功能因子、认知功能因子和社会自制因子。测定后计算各因子得分和总平均分，最后算出适应行为能力商 数（Social Adaptive Quotient，ADQ)。
心 理 社会适应行为能力等级划分标准为：ADQ＜25分为极度缺损，25≤ADQ＜40分为重度缺损，40≤ADQ＜55分为中度缺损，55≤ADQ＜70分为轻度缺损，70≤ADQ＜85分为边界，85≤ADQ＜115分为平常，115≤ADQ＜130分为强，≥130分为极强。
1.2.3 Piers-Harris儿童自我意识量表
Piers-Harris儿童自我意识量表是由美国心理学家Piers及Harris于1969年编制、1974年修订的儿童自评量表[21]。由苏林雁等翻译修订为中文版，主要用于评价儿童自我意识的状况[22]。量表共80个条目，分为6个分量表，包括行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑、合群、幸福与满足，其Cronbach"α值为0.659～0.858，适用于我国儿童。分量表得分越高，说明相应方面自我评价越高；
总分越高，表明儿童自我意识越好。
1.2.4 性别角色量表
采用卢勤与苏彦捷修订的Bem性别角色量表，该量表包括14个男性化特征项目、12个女性化特征项目和20个中性特征项目，共计46个项目[23]。采用七点量表计分，从“1=完全不符合”到“7=完全符合”表示儿童符合该性格特征的程度。男性化性别角色是男性化特征项目得分高于中位数且女性化特征项目得分低于中位数；
女性化性别角色是女性化特征项目得分高于中位数且男性化特征项目得分低于中位数；
双性化性别角色是男性化特征项目与女性化特征项目得分均高于中位数；
未分化性别角色是男性化特征项目与女性化特征项目得分均低于中位数。
1.3 资料收集与质量控制方法
本研究严格依据纳排标准选取调查对象。为尽量保证研究的同质化，提前对研究小组成员进行统一培训。问卷填写前，由研究者当面向研究对象解释说明，并签署知情同意书；
问卷填写时，研究对象若有疑问可由研究者现场解释；
问卷填写后当场回收，人工检查问卷的真实性与完整性。剔除的问卷包括：①问卷填写内容与事实不符；
②问卷填写内容不全，缺失值大于10%；
③问卷由他人代写或违背本人意愿，不符合本人真实情况的。
1.4 统计分析
将调查数据录入Epidata软件，由双人逐项核对，确保数据录入的准确性和完整性。运用SPSS 23.0 软件进行统计分析。对ICPP女童及父母的一般资料、心理社会适应得分、自我意识得分、性别角色等的描述采用频数和百分比（%），均数和标准差（±s）表示。不同性别角色的心理社会适应得分差异采用方差分析，心理社会适应与自我意识各维度间的相关性采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料
本次完成调查的252名研究对象中，平均年龄为（8.86±1.56）岁。医保支付占比为60.3%、高于自费，患儿父母学历专/本科占比42.8%，88.9%的患儿父母已婚，28.5%的患儿父母从事服务行业，42.9%的患儿家庭人均月收入为3 001～5 000 元，见表1。
表1 研究对象一般人口学资料Table 1. General demographic data of the study subjects
2.2 心理社会适应现状
252例患儿ADQ总得分为（96.04±19.41）分。其中心理社会适应行为能力“轻度缺损”28人（11.1%）、“边界”68人（27.0%）、“正常”104人（41.3%）、“强”48人（19.0%）、“极强”有4人（1.6%）。独立因子（49.07±9.93）分、认知因子为（50.05±9.81）分，社会因子为（48.68±11.04）分，见表2。
表2 ICPP女童心理社会适应得分Table 2. Psychosocial adjustment scores in girls with ICPP
2.3 自我意识现状
患儿自我意识得分为（50.78±19.21）分。其中行为为（9.17±2.79）分、智力与学校情况为（10.23±4.72）分、躯体外貌与属性为（8.52±3.60）分、合群为（6.78±3.06）分、幸福与满足为（7.22±2.42）分、焦虑为（7.12±4.32）分，见表3。
表3 性早熟女童自我意识得分Table 3. Self-awareness scores in girls with ICPP
2.4 性别角色现状
42.9%的患儿性别角色分类为双性化，39.7%的患儿性别角色分类为未分化，9.5%的患儿性别角色分类为男性化，7.9%的患儿性别角色分类为女性化，见表4。
表4 性早熟女童的性别角色Table 4. Gender roles in girls with ICPP
2.5 心理社会适应与自我意识、性别角色的相关性
相关分析结果显示，ICCP女童ADQ得分与自我意识、行为、智力与学校情况等均存在显著的正相关，见表5。
表5 性早熟女童心理社会适应现状与自我意识的相关性Table 5. Correlation between psychosocial adaptation and self-awareness in girls with ICPP
不同性别角色的ICPP女童ADQ得分存在显著差异（F=2.988，P＜0.05），双性化ICPP女童ADQ得分最高（103.41±19.33），未分化得分最低（88.70±16.72），见表6。
表6 不同性别角色的性早熟女童ADQ的单因素分析Table 6. Univariate analysis of ADQ in ICPP girls with different gender roles
本研究中患儿心理社会适应得分为（96.04±19.41）分，说明性早熟女童心理社会适应总体处于正常水平，其中27%的ICCP女童位于“边界”水平。这与吴燕的研究结果一致，但较正常儿童低[24]。陈英倩等研究发现，我国性早熟儿童相较于健康儿童，其心理行为问题的异常率更高，严重程度更重[25-26]。国外研究认为，性早熟女童社交孤立、精神疾病、性行为、违法犯罪等行为较同龄性早熟男童发生率更高，如果得到重视并进行合理有效引导，这些问题可在成年期得到改善[27]。医务人员除应关注性早熟对女童生长发育的影响之外，还应重视女童的心理行为问题，提升女童心理社会适应能力。
本研究中性早熟女童自我意识总分为（50.78±19.21）分，与乔晓红等研究的结果一致[28]。研究显示，性早熟女童自我意识水平总体低于正常儿童，尤其在躯体外貌与属性、行为方面[24]。原因可能是婴儿期自我意识开始萌芽至青春期趋于成熟，在儿童发育过程中的各种不良因素，都会使儿童的自我意识出现不良倾向，从而对其学习、行为和社会能力产生深远影响，甚至影响人格发展[29]。同时，与正常儿童相比，ICPP女童更在意自己的躯体外貌，认为自己比一般儿童肥胖，无法客观评价自我[30]。自信心不足和敏感的心理可能使其在社会交往中出现社交退缩的行为[31]。因此，医务人员应早期关注性早熟女童的自我意识状况。
本研究中，42.9%的性早熟女童性别角色分类为双性化、39.7%为未分化、9.5%为男性化、7.9%为女性化。这与高迪等对低年级小学生中女童的研究结果基本一致，提示性早熟女童性别角色发展问题不容乐观[32]。儿童是性别角色形成和稳定的关键时期，良好的性别角色发展有利于提高儿童的人际交往、社会适应能力和心理健康水平[32-33]。研究发现，儿童成长的早期环境如家庭结构、父母受教育水平、教养方式等与儿童青少年的身心发育和性格角色发展密切相关[34]。因此，社会和家庭需提升对性早熟女童性别角色的关注度，通过为性早熟女童创造良好的成长环境，鼓励女童男、女性正向特质均衡发展，帮助女童增加自我认同感和自信心，促进其性别角色的健康发展。
本研究发现，性早熟女童心理社会适应能力与自我意识存在正相关（r=0.367，P＜0.01）。其原因可能为，ICCP会对女童机体生长（肥胖等）和器官发育（月经提前来潮、阴毛腋毛生长、乳房提前发育等）造成一定的负面影响[35-36]，从而在一定程度上对女童躯体外貌与属性和学校情况产生影响，加之大部分患儿对疾病产生的机体变化感到恐慌，进而产生不同程度的心理行为问题[37-38]，导致社交行为、幸福与满足感降低，最终影响患儿的自我意识状况。研究显示，自我意识与心理行为各方面的测量指标密切相关[39]。因此，医务人员应重视性早熟女童的自我意识状态，诊疗期间予以监测和指导，进行心理安抚，消除其不安情绪，采取适合其生理和心理特点的干预措施，这对促进女童的心理社会适应能力，乃至身心全面发展都有重大意义。
本研究中，不同性别角色的ICPP女童ADQ得分差异有统计学意义，其中双性化得分较未分化得分高，这可能与双性化类型的患儿在人际交往方面困扰较少，人际关系较好有关[40]。根据双性化理论模型，具有双性化特征，即男、女性特质得分均较高的人群，其社会适应能力和心理健康水平普遍较高，在面对困难时倾向于采用积极的应对策略，而未分化个体的心理健康水平相对较差，进而对其心理社会适应能力产生影响[41-42]。通过营造和谐的家庭环境、采取积极的教养方式和积极响应国家生育政策等措施可促进儿童性别角色健康发展[35]，从而提升其心理社会适应能力。
目前，ICPP女童心理社会适应情况现状并不乐观，有27%的ICCP女童位于“边界”水平。本研究发现ICCP女童ADQ得分与自我意识存在正相关；
4种性别角色的ICPP女童ADQ得分有显著差异。但由于本研究仅对德阳市人民医院儿童门诊就诊的ICCP女童进行横断面调查，代表性有限，未来应进行多地区、大样本的调查研究对本研究结果进行验证，以为后期对ICCP女童采取针对性干预措施提供参考依据。