杨秀龙，谢道俊
(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)
卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一种脑卒中后存活患者发生的最常见的继发性抑郁症，具有很高的临床意义性，脑卒中后约33%患者继发此病，PSD主要临床表现为兴趣和愉悦感丧失、心境不佳，甚至出现自杀的情感障碍综合征，大部分患者伴有躯体症状[1]。PSD的发生严重影响卒中患者后期的功能障碍的康复恢复，并大大增加心脑血管不良事件再发的机率，增加了患者医疗的经济负担以及生活质量的降低。研究表明，生理和心理因素在PSD发病中起至关重要的作用，但PSD目前具体的发病机制仍尚不明确[2]。因而对于PSD的治疗以抗抑郁药物为主，临床上常用药物如SSRI、SNRI，但疗效差异较大，部分患者效果并不佳，且不良反应较大[3]，因此对于PSD的高效且毒副作用较小的治疗方案临床迫切需要。谢道俊教授，是安徽省江淮名医、名中医，博士生导师。擅长运用中医、中西医结合防治神经内科疾患，尤其是对神经心理疾病、认知障碍、头晕、失眠、脑小血管疾病治疗有极高的造诣。笔者有幸跟师学习，现将其治疗卒中后抑郁的临床经验介绍如下。
1.1 中风与三焦关联 中风以突然言语不清、肢体活动不利、口眼歪斜伴或不伴神志不清等为主症，一般认为由内伤虚损、饮食失节、情志不调、劳欲过度等致风阳扰动、气血逆乱。中医历代医家对中风论述详尽，《内经》首次论述，其称为“偏枯”、“薄厥”等；
东汉张机在《伤寒论》中首提“中风”之名。其发病机制，在各代不断完善；
大体可分为“外风”致病、“内风”致病两大因。现代医家王永炎认为中风病病机为“毒损脑络”[4]。谢师认为中风与三焦失常有着密不可分的关联。三焦是全身气机与水液运行的通道，《素问·灵台秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通三气，历经于五脏六腑。”元气主宰全身气机和气化，是机体维持正常活动的本原，全身官窍、经络、脏腑、形体又要依靠津液的濡养，由此可见三焦功能正常运转，对机体正常生命活动有着至关重要的影响。若三焦失常，气的升降出入则发生逆乱，气机逆乱上冲于脑窍，使血滞脑脉或血溢脑外，则发为中风，“内风”致病此“内风”既是三焦失常，气的升降出入逆乱，气动则生风；
三焦气化不行，则卫气不充，“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥腠理，司开合者也。”卫气虚，无法卫外，虚邪贼风趁机侵入机体，则引起“外风”致病。
1.2 郁证与三焦关联 郁证是以情绪不佳、兴趣及爱好丧失等为主要临床表现的病证。历代医家均有论述，《四圣心源》有云：“喜怒不生，悲恐弗作，则土气凝滞，而生忧思”。张机创立甘麦大枣汤治、半夏厚朴汤治疗此病。后世医家不断完善对其的认识，至明代虞抟首次提出“郁证”之名，后世沿用至今。
现代医家更是对其不断努力研究，充实了对其的认识。杨建等[5]提出郁病从肺论治的观点。胡国恒教授，认为青少年郁证应从肾论治[6]。谢道俊教授认为情志病与三焦功能失调有很大关联，谢师根据三焦中“上焦如雾”的生理特征，提出上焦失司，导致气血无法濡养心肺，而心主神明，心神失养，神志错乱；
“中焦如沤”，中焦具有腐熟、运化水谷之功，中焦失常，则会引起水谷运化不能，气血化生无源，脑窍失养，“脑为元神之府”，脑随空虚，则灵机失常，发而郁证；
“下焦如渎”下焦是人体水液及有害物质的排泄通道，下焦失常，水液不得出，水液聚而成痰，阻碍全身气机升降出入，肝失疏泄，气郁而扰乱心神。赵献可认为三焦主气化，五脏六腑、形体、官窍皆受其气化而濡养，气化不行，则机体失于濡养，“五神五志”皆受影响。如肝失濡养，可肝气不顺，肝失条达气机郁滞发为此病[7-8]。由此提出郁证发病离不开三焦失常。
1.3 卒中后抑郁的病机与治则 目前为止，各代医者对此病的发病机制、辨证论治均无统一的定论。从中医来讲，PSD总属于中医脑病范畴，为“中风”“郁证”二者合病[9]。李宝玲等[10]认为其主要为气、血瘀、痰三因致病；
张叶青等[11]认为其因主要为风痰闭络、气虚络瘀、肝肾阴亏而发为此病。而谢师认为，三焦失常，气机运动失常，气逆则上冲脑窍，致使血溢脑脉之脉或气滞不行则无力推动血行血瘀脑脉发为中风，三焦气化不行，气血生化无源，气虚则无力输布津液，导致聚而成痰，痰扰心神发为郁病，或气滞于肝，肝失条达，气血皆虚，脑窍、心神失养，神明无主，发为此病。下焦水道不通，水液聚而日久成痰，进而发病。据此谢师认为世人见此病则以为病在“肝、气”，殊不知病在三焦，虽治肝、治气有效但往往药停而病还来，殊不知因其错。治了此病应当以恢复三焦功能为要，自拟运焦方，功效调理三焦，开郁安神，方中以姜竹茹、法半夏、全瓜蒌、陈皮、炒白术、苏梗、石菖蒲、茯神、远志组成。
法半夏具有燥湿化痰，宽中理气并能调和脾胃，谢认为半夏辛温上行可复上焦之司，又因其趋向主降，归脾胃又可调理中焦，下行则可到下焦，而通其水道，此药为调理三焦之要药。现代药理研究半夏中的含有多种生物碱具有抗炎、清除脑内自由基、改善记忆力、抗抑郁等作用[12-13]。而陈皮具有健脾理气，化痰燥湿，李时珍云“其治百病，总取其理气化痰燥湿之功。同补药则补，……，同降药则降。”其配半夏可增强调理三焦之功效，另外现代药理学研究陈皮具有抗氧化、抗炎、清除自由基作用，另外其有效成分具有抗焦虑作用[14-15]。法半夏、陈皮相须共为君药。
方中竹茹具有化痰、除烦的作用，《本草备药》“开胃土之郁，除烦”，甘可补三焦之亏，与半夏同用，增加其理气化痰之功，配伍陈皮则有“温胆”之意；
全瓜蒌有宽胸涤痰之用，苦寒可下行，可涤去下焦不行而水液聚集而成之痰；
炒白术具有健运脾气，则补中焦之不足，使中焦腐熟、运化之能得以恢复，则津液输布、运化如常、气血生化有源，另外现代药理研究，其还具有镇静作用[16]；
此三者共为臣药。
石菖蒲开窍安神，现代药理研究发现，石菖蒲可降低血清IL-1、IL-6，升高小鼠脑内DA、5-HT水平，从而发挥抗抑郁作用[17-18]。紫苏梗具有宽中理气解郁之功，《冯氏锦囊秘灵》“梗体轻味薄，虚人疏解顺气尤宜。”胡淑萍教授[19]认为，其能顺肺脾胃三脏之气机。茯神补心安神，《本草备药》“茯神入心之多用。开心益智，安魂养神。”项颗教授[20]认为茯神擅行心经，可化心经痰湿。远志交通心肾，安神益智，其提取物有抗抑郁、改善认知作用[21]。
马某，男，65岁，2020年10月15日初诊。主诉：情绪低落、不愿与人交流6月余。患者1年前无明显诱因下出现，一侧上、下肢无力，随至当地医院就诊，诊断为“急性缺血性脑梗死”予以相关治疗后好转出院，但左侧上下肢仍无法恢复如初，生活不便，后患者不愿出门，整日郁郁寡欢，不愿与人交谈，甚至有轻生念头。HAMD：30分。病程中患者纳食差，多虑，反应迟钝，胸胁闷胀，二便正常，舌质淡苔薄白，脉弦滑。诊断为：PSD，治以：疏肝理气，解郁化痰。处方：姜竹茹10 g，法半夏9 g，陈皮15 g，天麻15 g，全瓜蒌15 g，茯神15 g，远志10 g，石菖蒲15 g，紫苏梗15 g，胆南星10 g，娑罗子15 g，合欢皮15 g，炒白术15 g，炒苍术15 g，共14剂，水煎服，早晚各1剂。
2020年10月30日二诊。上述诸症均较前减轻，近几日入睡困难，舌红，苔微黄，脉弦。原方加首乌藤15 g，共21剂，水煎服，早晚各1剂。
2020年11月22日三诊。情绪明显好转，愿意出门与人交流，未再诉胸胁闷胀不适，纳食可，寐安，HAMD：11分，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方去首乌藤，胆南星，继服21剂。后随访半年未再复发。
按：本例患者因三焦失常，导致气机升降出入失常，气血生化无源，气行无力，血瘀脑脉，气机升降出入失常又致肝失条达，肝气不舒，肝失条达，气机郁滞日久，导致津液输布不畅，继而聚液成痰，痰气交结上扰心神，气血亏虚脑窍、心神失养，从而发病，病位主在三焦，病机三焦功能失常，气血亏虚，脏腑失养，气机郁滞，水液聚而成痰，治当调理三焦，开郁安神，以运焦方随症加减，方中法半夏具有燥湿化痰，宽中理气并能调和脾胃，陈皮具有健脾理气，化痰燥湿，李时珍云“其治百病，总取其理气化痰燥湿之功”，调运三焦；
姜竹茹开胃土之郁，除烦，全瓜蒌、胆南星化痰，陈皮、炒白术、炒苍术健脾理气化痰，苏梗、娑罗子、石菖蒲理气开郁，气行痰自散，合欢皮、茯神、远志共用安神解郁。诸药并用，共奏调运三焦之功。
卒中后抑郁以脑卒中后兴趣和愉悦感丧失、心境不佳，甚至出现自杀为主要临床表现的情感障碍综合征，其治疗后复发率较高；
谢道俊教授根据自己多年临床经验结合三焦功能总结认为，卒中后抑郁是各种原因导致三焦功能失常，导致气血生化无源，水液停滞，脏腑失养；
治当以调运三焦为主，自拟运焦方治疗，其中半夏与陈皮相须为君调理三焦。经过多年临床运用效果甚佳，且复发率较低。