社区获得性肺炎伴ARDS患者行气管插管后发生低血压的危险因素分析

胡靓，曹樟全，陈彩

社区获得性肺炎伴ARDS患者行气管插管后发生低血压的危险因素分析

胡靓，曹樟全，陈彩

浙江中医药大学附属金华中医院重症医学科，浙江金华 321000

探讨社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）伴急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者进行气管插管后发生低血压的危险因素。选取2017年1月至2020年6月于浙江中医药大学附属金华中医院行气管插管治疗的87例CAP伴ARDS患者，根据气管插管后30min内是否发生低血压，将其分为低血压组（=27）和对照组（=60）。比较两组患者的一般资料、基础疾病病史、实验室检查指标、气管插管前诱导药物等临床资料，采用多因素Logistic回归分析探讨ARDS患者插管后发生低血压的危险因素。单因素分析结果显示，两组患者的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肾功能损害、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压、白蛋白、乳酸、肌松药比较，差异均有统计学意义（<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，低BMI、既往COPD病史、气管插管前低SBP及使用肌松药均是ARDS患者插管后发生低血压的独立危险因素（<0.05）。CAP伴ARDS患者行气管插管干预后低血压发生率为31.03%，低BMI、既往COPD病史、气管插管前低SBP及使用肌松药均是插管后发生低血压的独立危险因素，对高危患者应重点监护并及时干预以改善患者预后。

社区获得性肺炎；
急性呼吸窘迫综合征；
气管插管；
低血压

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指患者于院外由细菌、病毒及支原体等致病微生物感染引起的肺炎。若CAP治疗不及时可致患者病情进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。气管插管是急诊重要的气道干预方式，随着可视化技术的发展和设备的更新，气管插管的成功率及安全性不断提高[2]。但气管插管建立人工气道属于有创气道管理技术，仍存在低氧血症、低血压、高血压、心动过缓、心动过速、异位心律失常等并发症的风险[3-5]。低血压是重症患者气管插管后主要并发症之一，插管后低血压可增加患者心肌损伤、急性肾损伤及死亡的风险，对患者预后产生不良影响[6-7]。本研究拟通过对CAP伴ARDS患者气管插管后低血压的发生情况进行统计分析，探讨其发生的危险因素，以期为临床提供参考。

1.1 研究对象

选取2017年1月至2020年6月浙江中医药大学附属金华中医院收治的87例CAP伴ARDS行气管插管患者为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：①符合《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》[8]中CAP的诊断标准；
②符合ARDS“柏林定义”[9]；
③符合气管插管适应证；
④年龄≥18岁。排除标准：①患者就诊时因休克、心跳骤停、心律失常等处于低血压状态；
②气管插管前已接受液体复苏治疗及增强心肌收缩力药物治疗；
③气管插管后30min内出现心脏骤停；
④气管插管前后临床资料不完整。所有患者均签署知情同意书，且本研究获得浙江中医药大学附属金华中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2022092310）

1.2 研究方法

低血压诊断标准参考《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[10]：收缩压（systolic blood pressure，SBP）<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或在无其他诱因时SBP降低>40mmHg。根据患者气管插管后30min内是否发生低血压，将患者分为低血压组（=27）和对照组（=60）。气管插管均由临床经验丰富的重症医师操作实施。收集并比较两组患者的一般资料、基础疾病病史、实验室检查指标、气管插管前诱导药物等临床资料。

1.3 统计学方法

2.1 气管插管后发生低血压的单因素分析

两组患者的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肾功能损害、SBP、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、白蛋白（albumin，Alb）、乳酸（lactic acid，Lac）、肌松药比较，差异均有统计学意义（<0.05），见表1。

2.2 气管插管后发生低血压的多因素分析

以是否发生插管后低血压为因变量（是=1，否=0），以单因素分析筛选的因素（COPD：有=1，无=0；
肾功能损害：有=1，无=0；
肌松药：有=1，无=0；
年龄、BMI、SBP、DBP、Alb、Lac为连续变量）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示低BMI、既往COPD病史、气管插管前低SBP及使用肌松药均是ARDS患者插管后发生低血压的独立危险因素（<0.05），见表2。

CAP病死率为1%～5%，是导致人类死亡的主要疾病之一，因CAP诱发的ARDS病死率高达23%～55%[11]。ARDS患者的临床治疗以机械通气、糖皮质激素等为主，部分患者给予通气治疗失败后需立即进行气管插管，因此气管插管是ARDS患者重要的抢救措施[11-12]。但气管插管程序复杂，操作后存在低血压、缺氧等风险，可引起患者预后不良。既往研究显示，插管后低血压发生率为20%～52%[13]。Smischney等[14]研究结果显示，插管后低血压发生率高达36.8%，Green等[15]研究发现，44%的危重患者发生插管后低血压，且插管后低血压的发生与总病死率、ICU住院时间、机械通气时间和需要肾脏替代治疗具有显著的相关性。本研究中的插管后低血压发生率31.03%（27/87）。不同研究插管后低血压发生率不同的原因与各研究纳入患者的范围不同和对插管后低血压的定义存在细微差异有关。

表1 两组患者的一般资料比较

注：1mmHg=0.133kPa；
HR为心率；
HbA1c为糖化血红蛋白；
Cr为肌酐；
PaCO2为动脉血二氧化碳分压；
APACHEⅡ为急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ；
SOFA为序贯器官衰竭评估

表2 插管后低血压多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，低BMI、既往COPD病史、气管插管前使用肌松药及气管插管前低SBP均是插管后发生低血压的独立危险因素。既往研究显示，与正常体质量患者相比，低体质量患者更容易发生插管后低血压，且病死率明显增加，低体质量为插管后发生低血压的独立危险因素[16]，与本文研究结果趋势一致。Oami等[17]研究表明，低BMI与脓毒症及COPD患者临床结局存在显著相关性。超重和肥胖的脓毒症患者病死率往往较低，这一现象被称为“肥胖悖论”[18]。分析其原因，可能与心外膜等特殊部位脂肪对血流动力学状态的影响有关。随着研究的深入，脂肪组织被认为是一个功能性内分泌器官，并与肾素-血管紧张素系统活性的增加有关，脂肪组织对脓毒症患者的血流动力学具有保护作用，并减少对液体或血管紧张素支持的需要。心外膜脂肪组织能够合成、产生和分泌生物活性分子，是具有独特功能的脂肪库，通过血管分泌和（或）旁分泌途径将生物活性物质运输到邻近心肌，参与代谢性和心血管疾病的发生、发展，并在缺血或缺氧等不利的血流动力学条件下对心脏起一定保护作用[19]。BMI是衡量身体脂肪的指标，低BMI患者增加插管后低血压发生率可能与其过少的心外膜脂肪组织有关，具体机制有待进一步深入研究。

本研究中，气管插管前低SBP是插管后发生低血压的独立危险因素，与邱小松等[7]研究结果一致。ARDS患者感染较重，炎症因子水平高且常合并多脏器功能损害，导致患者血管通透性增加、血容量下降，引起部分患者气管插管前血压偏低。插管成功后患者交感神经兴奋性降低引起血压下降，导致插管后低血压。Smischney等[14]研究发现，SBP降至130mmHg以下，即使DBP正常，插管后低血压的风险亦显著增加。

合并COPD患者插管后低血压风险显著增加[7]。本研究中，COPD病史是插管后低血压的独立危险因素，与既往研究结论一致。研究认为COPD急性加重合并ARDS是导致病情危重的重要原因，COPD患者插管后低血压发生风险与长期使用糖皮质激素等药物而引起肾上腺皮质功能减退导致低血压、肺性脑病引起循环中枢功能受抑制等有关。

肌松药能选择性作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经-骨骼肌间冲动传导，引起肌肉松弛，便于气管插管中暴露声门。本研究中，肌松药是插管后发生低血压的独立危险因素，与邱小松等[7]研究结果一致，但与Green等[15]研究结果不符。分析原因：本研究未统计肌松药用量及种类，存在一定缺陷，导致当前肌松药影响无法进一步进行分类及定量分析，无法排除因某种肌松药或剂量不合理等因素导致的插管后低血压风险。

综上所述，CAP伴ARDS行气管插管的患者中，插管后低血压发生率为31.03%，低BMI、既往COPD病史、气管插管前使用肌松药及低SBP均是插管后发生低血压的独立危险因素。针对高危患者应进行重点监护，以预防和减少插管后低血压的发生，改善患者预后。

[1] 赵晶晶, 周小妹, 姚莉. ICU重症肺炎患者进展为急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(6): 561–564.

[2] 刘淼, 王常松. 不同插管技术在肥胖患者中的临床应用研究进展[J]. 中国急救医学, 2019, 39(10): 1011–1014.

[3] 林应川, 马雪松, 于瀛, 等. 气管插管相关并发症及气管内局部用药的研究进展[J]. 中国急救医学, 2019, 39(5): 497–500, 后插1.

[4] 吴玉燕, 关亚庆, 王平, 等. 降低NICU患者气管插管并发症发生率[J]. 中国卫生质量管理, 2018, 25(2): 88–92.

[5] 梁汉生, 冯艺. 气管内插管入路选择及其并发症研究进展[J]. 中国医药导刊, 2022, 24(1): 61–67.

[6] 薛富善. 改善危重症患者气管插管安全的策略[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2018, 32(2): 105–108.

[7] 邱小松, 吕兰欣, 薛婷, 等. 急性低氧性呼吸衰竭患者气管插管后低血压风险的多因素分析与预后研究[J]. 中国急救医学, 2020, 40(2): 97–101.

[8] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(2): 117–126.

[9] ARDS Definition Task Force, RANIERI V M, RUBENFELD G D, et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition[J]. JAMA, 2012, 307(23): 2526–2533.

[10] 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J]. 中国急救医学, 2018, 38(9): 741–756.

[11] 周明. 糖皮质激素在重症社区获得性肺炎致急性呼吸窘迫综合征综合救治中的应用价值[J]. 临床医学工程, 2015, 22(1): 57–58.

[12] 李吉明, 杨建中, 李文超, 等. 急性呼吸窘迫综合征患者气管插管后发生低血压的危险因素分析[J]. 新疆医学, 2016, 46(6): 653–656.

[13] ELMER J, BROWN F, MARTIN-GILL C, et al. Prevalence and predictors of post-intubation hypotension in prehospital trauma care[J]. Prehosp Emerg Care, 2020, 24(4): 461–469.

[14] SMISCHNEY N J, KASHYAP R, KHANNA A K, et al. Risk factors for and prediction of post-intubation hypotension in critically ill adults: A multicenter prospective cohort study[J]. PLoS One, 2020, 15(8): e0233852.

[15] GREEN R S, TURGEON A F, MCINTYRE L A, et al. Postintubation hypotension in intensive care unit patients: A multicenter cohort study[J]. J Crit Care, 2015, 30(5): 1055–1060.

[16] 李吉明, 杨建中, 张晓霞, 等. 社区获得性肺炎所致脓毒症患者气管插管后低血压危险因素分析[J]. 新疆医学, 2018, 48(9): 929–932.

[17] OAMI T, KARASAWA S, SHIMADA T, et al. Association between low body mass index and increased 28-day mortality of severe sepsis in Japanese cohorts[J]. Sci Rep, 2021, 11(1): 1615.

[18] ZHOU Q, WANG M, LI S, et al. Impact of body mass index on survival of medical patients with sepsis: A prospective cohort study in a university hospital in China[J]. BMJ Open, 2018, 8(9): e021979.

[19] D"MARCO L, PUCHADES M J, GORRIZ J L, et al. Epicardial adipose tissue, adiponectin and leptin: A potential source of cardiovascular risk in chronic kidney disease[J]. Int J Mol Sci, 2020, 21(3): 978.

Risk factors of hypotension after tracheal intubation in community acquired pneumonia with ARDS

Department of Critical Care Medicine, Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang TCM University, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the risk factors for hypotension in community acquired pneumonia (CAP) with acute respiratory distress syndrome (ARDS) after tracheal intubation.A total of 87 patients with ARDS caused by CAP who underwent tracheal intubation in Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang TCM University from January 2017 to June 2020 were selected and divided into hypotension group (=27) and control group (=60) according to whether hypotension occurred within 30 minutes after tracheal intubation. The general data, basic disease history, laboratory test indicators, induction drugs before tracheal intubation and other clinical data of two groups were compared, and the risk factors of hypotension after tracheal intubation in ARDS patients were discussed by multivariate Logistic regression analysis.Univariate analysis showed that age, body mass index (BMI), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), renal dysfunction, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure, albumin, lactic acid and muscle relaxant were statistically significant (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that low BMI, previous COPD history, low SBP before tracheal intubation and the use of muscle relaxant were independent risk factors for hypotension after intubation in ARDS patients (<0.05).The incidence of hypotension after tracheal intubation in ARDS patients with CAP was 31.03%. Low BMI, previous COPD history, low SBP before tracheal intubation and use of muscle relaxant are independent risk factors for hypotension after intubation. High risk patients should be monitored and timely intervention to improve the prognosis of patients.

Community acquired pneumonia; Acute respiratory distress syndrome; Tracheal intubation; Hypotension

R563.8

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.013

胡靓，电子信箱：holh2022@163.com

（2022–07–15）

（2023–02–02）

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