袁文杰，陆大明，徐雪平
昆山市第一人民医院创伤骨科，江苏昆山 215300
足部骨折属于临床常见病之一，即发生在跟骨、跖骨、趾骨等位置的骨折问题，对患者日常生活、健康造成不良影响。据2019年调查统计显示，全球骨折患者数量约4.55亿例，新发骨折患者数量约1.78亿例，我国60岁以上人群骨折发生率约56%，而足骨骨折发生率占比全身骨折情况的10%左右[1]。目前临床治疗足部骨折的方式为手术治疗，较为常用的措施为克氏针内固定术与微型钢板内固定术[2]，两者如何选择已成为临床深入探讨的课题。前者具有创伤小、价格便宜等优点，但抗旋转能力较差，固定效果不理想。而微型钢板内固定则具有良好的抗旋转能力，固定效果佳，对促进足部功能恢复效果显著，本研究随机选取2016年1月—2020年12月昆山市第一人民医院收治的120例足部骨折患者为研究对象，对比克氏针内固定与微型钢板内固定的治疗效果，现报道如下。
1.1 一般资料
随机选择入院治疗的120例足部骨折患者作为研究对象，根据随机红白球抽签结果进行分组，抽取白色球患者划归入对照组，共60例，男42例，女18例；
年龄16～70岁，平均（41.24±3.59）岁；
跖骨骨折24例，趾骨骨折36例；
开放性骨折17例，封闭性骨折43例。抽取红色球患者划归入观察组，共60例，男43例，女17例；
年龄16～70岁，平均（42.02±3.62）岁；
跖骨骨折25例，趾骨骨折35例；
开放性骨折15例，封闭性骨折45例。两组患者资料及病情比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究取得医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①经X线、CT诊断确诊为足部骨折问题；
②符合手术治疗指征；
③自愿参与本研究。
排除标准：①合并其他部位骨折者；
②凝血功能障碍者；
③原发性足部功能障碍者；
④临床资料缺失，排斥配合治疗研究者。
1.3 方法
1.3.1 对照组 采用克氏针内固定方案，在实施手术前应为患者介绍克氏针内固定手术的大致流程，在其自愿同意的前提下进行干预。手术时指导其取平卧仰卧位，患侧下肢保持外展状态，选择经腰麻处理。待麻醉生效后，主刀医生右手持骨钻，并安装克氏针（规格为1～1.2 mm），左手持患侧足部，经由骨折远端穿刺，将克氏针打入髓腔后到达骨折位面，在此过程中需尽量避开趾关节伸肌腱等软组织，避免影响足部结构功能。在肉眼直视状态下打入克氏针，辅助人员须在骨折端给予适当的牵引，确保固定方向的正确，主刀医生左手握持足部时还需适当对骨折端的侧位移情况予以矫正，右手克氏针固定方向适当调整进行配合。克氏针尾端需预留3 mm后弯折，提升固定效果，预防滑脱。
1.3.2 观察组 采用微型钢板内固定方案，手术体位、患肢摆放、麻醉方案等与对照组完全相同，且需在踝关节以上放置气囊止血带，控制手术过程中的出血量。如患者为开放式骨折，则无需作切口，对创口进行修整后直接入路；
如患者为闭合式骨折，则需在骨折的足背处作弧形切口，入路后确认趾关节伸肌腱，在充分保护下将周围筋膜切开，并避开腱鞘、血管等软组织。适当剥离骨膜后，对骨折面周围的副韧带予以保护，清理血肿灶，待充分暴露骨折面后，对断端处给予处理，切除嵌入的部分软组织，并根据解剖学位置进行复位。待完全复位后，置入微型钢板，于骨折面背面的内、外两侧选择其一放置即可，如患者为跖骨干发生骨折，则需选择4孔或6孔微型直钢板；
如为跖骨头发生骨折，则需选择L型或T型微型钢板；
如为趾骨发生骨折，则可根据骨折具体情况选择直型或L型钢板。内固定完成后，如稳定性较强，则无需在术后采取石膏外固定辅助，且在术后48 h内应进行主动运动评估。如患者足部为粉碎性骨折，则内部定稳定性通常较差，需采取石膏外固定辅助干预，外固定时间维持在3～4周间，待石膏拆除后方可进行主动运动评估。
1.4 观察指标
①治疗效果比较。显效：完全愈合，对日常行动无影响；
有效：骨折处轻度愈合不良，对日常行动产生轻度影响；
无效：骨折处愈合不佳，严重影响日常行动。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②手术用时、术后恢复情况（住院时间、骨折愈合时间、负重行走时间）比较。③足部功能比较。通过Maryland量表评估，量表内容涉及疼痛0～45分、行走 0～10分、稳定性 0～27分、上楼梯 0～8分、外观0～10）5个方面内容，得分与对应功能成正相关。④统计两组患者术后并发症情况包括：感染、骨折移位、畸形愈合。
1.5 统计方法
采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，组间差异比较进行t检验；
计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗效果比较
观察组患者接受微型钢板内固定术治疗后，总有效率为96.67%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗效果对比[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]
2.2 两组患者手术用时及术后恢复各项用时情况比较
观察组患者手术时长及术后恢复各项指标用时均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者手术用时及术后恢复用时对比(±s)Table 2 Comparison of operation time and postoperative recovery time between the two groups of patients(±s)
表2 两组患者手术用时及术后恢复用时对比(±s)Table 2 Comparison of operation time and postoperative recovery time between the two groups of patients(±s)
组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值手术用时（min）32.19±5.23 45.95±5.89 13.531＜0.001住院时间（d）7.13±1.06 14.24±1.12 35.714＜0.001骨折愈合时间（周）12.23±3.15 18.05±3.21 10.024＜0.001负重行走时间（周）15.29±3.12 23.08±3.20 13.501＜0.001
2.3 治疗后两组患者足部功能评分比较
观察组患者评分足部功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 治疗后两组患者足部功能评分对比[(±s),分]Table 3 Comparison of foot function scores between the two groups after treatment[(±s),points]
表3 治疗后两组患者足部功能评分对比[(±s),分]Table 3 Comparison of foot function scores between the two groups after treatment[(±s),points]
组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值疼痛39.48±3.25 30.11±3.27 15.743＜0.001行走7.14±1.06 5.01±1.09 10.851＜0.001稳定性20.15±1.21 15.09±1.26 22.437＜0.001上楼梯7.02±0.31 4.49±0.39 39.336＜0.001外观8.04±0.26 6.13±0.29 37.985＜0.001
2.4 两组患者并发症发生率比较
观察组并发症率为1.67%，低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups of patients[n(%)]
足部骨折相比于其它长骨骨折具有一定的特殊性，因足部内除跖骨外均为短棒状或块状骨骼，且复杂程度较高，拥有较多的软组织（肌腱、神经、筋膜等），所以在发生骨折后很容易对其外观、功能造成影响[3-4]。即便骨折造成的位移程度很小，也可能直接影响足关节功能，甚至诱发跛行的情况，因而临床对于足部骨折的治疗要求相对更高。其中单纯保守性外固定虽然操作简便，也不会给患者带来创伤影响，但其应用范围受到极大的限制，对于开放性骨折、复杂性内骨折的患者群体均不使用，且应用后远期畸形愈合的概率也相对较高，外固定时间相对较长，为其生活带来明显影响，不利于早期阶段足部关节和运动功能的康复训练[5-6]。外固定方式以石膏固定为主，在石膏内趾骨仍有一定的活动空间，难以有效避免足部异常活动下引起的骨骼位移问题，也不能确保愈合过程中均处于复位状态。因此，大多数情况下临床均推荐以外科手术内固定方式作为主要治疗手段，在切开骨折处周围软组织的前提下，对骨折面进行复位，确保复位的准确性，对主治医生的个人素质要求不高，而外固定下的复位往往不采取切开直视操作，而是在闭合状态下给予复位，对医生的素质要求极高，如对足部骨骼关节生理位置掌握不足，很容易引起复位不当的情况。同时内固定还可利用器械（克氏针、微型钢板、钢钉等）辅助固定，以确保在骨骼愈合阶段不会产生明显位移，即便在不配合外固定的情况下，也可有效提升愈合的有效性。临床针对足部骨折的内固定方式包括5种，根据生物力学分析评估结果显示，以微型钢板内固定效果最好，其次为克氏针下的交叉内固定方案[7-8]。
其中克氏针内固定法操作简便，且对骨折处周围软组织、供血功能等的干扰程度相对较低，手术成本也相对较低，术后骨骼恢复后内固定物取出难度较小，因而患者的适应人群相对更广[9-10]。但克氏针使用后更容易发生脱落的情况，尤其是在应对骨骼旋转、关节扭曲的情况下更容易产生松脱的问题。为有效避免这一情况，现代克氏针内固定往往选择髋关节固定，以提升稳定性，但会对术后早期锻炼产生明显影响，远期容易造成关节僵硬、骨连接不良等问题[11-12]。加之趾骨的髓腔较小，克氏针打入角度控制难度较高，操作不当容易出现同侧穿孔的情况。微型钢板内固定虽然操作相对复杂，但固定效果更加明显，加之钢板本身厚度较小、强度较高、韧性较高，在术后恢复时有利于早期锻炼[13-14]。同时微型钢板可根据骨折位置、骨折特点不同，选择不同的性状和长度，以更加满足足部力学解剖需求[15-16]。微型钢板材料的重量相对较低，在保证固定需求的情况下可最大程度减轻负重感，大多数情况下无需外固定辅助[17-19]。
本研究显示，足部骨折患者中，采取微型钢板内固定治疗的观察组总有效率（96.67%）高于对照组（P＜0.05），研究结果与周焕高等[20]发表文章结果中观察组有效率（81.2%）高于对照组（40.0%）（P＜0.05），相一致。
综上所述，临床治疗足部骨折可优先选择微型钢板内固定术，具有效果佳、安全性理想等优势，可有效促进患者足部功能恢复。
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