王亚平
随着我国医疗卫生体制改革深入发展，相关改革措施也在逐步实施。医保支付模式的改革是整个流程中十分关键的一个环节，通过诊断相关组支付将逐步成为医疗机构的主要支付手段。目前，各地医院积极推行DRG医疗保险付费模式，DRG付费模式逐步显示出其优势，DRG付费模式可以兼顾患者、医院和政府部门利益，具有较大的推广价值。
一、DRG付费模式概念及特征
DRG付费模式主要指根据病人病情、医疗资源消耗、治疗方式来划分，并根据病人实际情况来确定医疗费用的标准，这是一种预付费医疗服务。DRG付费模式具有如下特征：一是覆盖性，DRG系统可以对住院病人进行分级，使所有达到标准的病人都能得到DRG付费模式益处，从而降低医疗费用和风险。二是费用一致性，DRG付费模式根据成本数据来计算，如果某一种DRG付费模式恰好与全部案例的平均费用相符，那则可以把其设为“1”。三是动态调整特性，DRG付费模式可以根据CMI来反映医院治疗状况，从而对医疗支出进行动态调整，使目前患者分级更具科学性。四是可比性，DRG支付系统的标准一致，可以通过多次对比来判断临床相似度和资源使用情况，从而给出更为有效的对比标准。
二、DRG付费模式对公立医院绩效考核的影响
（一）DRG付费模式影响公立医院绩效分配指导思想
自DRG付费模式实施后，医院必须要追求效益高质量增长，注重精细化运营，强化成本管控为主导。DRG付费模式改变了患者支付模式，对医院绩效组织和管理、评价指标的选择以及成本计算方法均有重大影响，这就需要医院着力提高医疗服务能力，改善医疗服务质量，从而强化医院诊疗服务水准，避免出现不合理诊疗服务。例如，科室要多得绩效，既往需要多收入才能拿到，DRG付费模式推行后，如果医院绩效模式不变，即使开支再大，医保也不一定买单，便会导致增收不增。因此，对业绩模型的一个重要影响即必须要轉变绩效导向观念。
（二）DRG付费模式影响公立医院绩效成本考核
长久以来，部分公立医院为了防止药品使用率超过标准，避免医疗纠纷，经常会对患者进行无谓检查，且因医疗费用不合理，医生会从中获利，这就是所谓的“以技补医”。在DRG付费模式改革后，根据病例临床诊断、个体特点及治疗方式对病例进行分组，医疗保险经办机构会按照病例分组对缴费标准进行预先确定，基于DRG评价医疗服务绩效，关注效率、安全及容量等指标，针对医院服务能力进行全面评价。同时，原有医院模式对于降价药物和耗材，并没有太多重视，一些领导人员认为此种模式会对医院利益造成影响。所以，医院和医生的降价积极性和主动性有待提升。然而，DRG医疗费用便不同，医院需格外关注药物和材料价格，相应的绩效分配也要严格控制。另外，DRG付费模式改革后，医院要清楚每一种疾病付费，避免出现无限制增加费用的情况，这也是DRG付费模式实施的重要原因。因此，在实行DRG付费模式后，医院要根据医疗保险需求，对医院绩效进行评估，并对绩效计算模型进行精确设计。
（三）DRG付费模式影响公立医院绩效管理成效
DRG付费模式下，病历首页质量会影响病人收费情况，所以要从每一张病历中获得利益，避免DRG付费的病人不了解DRG收费。众所周知，主要诊断、次要诊断、并发症、病历首页问题等因素都会影响到医疗费用发放，将会为病人享受的医疗服务造成巨大冲击。此外，医院还必须注意业务效率，包括门诊、住院、出院、占用床日及手术级别等，其中“质效”包括医疗项目风险、DRG相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等。因此，医院必须改革原有绩效管理方式，重新设计绩效方案。在DRG收费制度改革之后，医院推行“同病同价”，这就要求各级医院必须建立特色专科，推动医疗服务变革，改善医院绩效管理。
三、公立医院绩效考核现状
（一）公立医院领导意识不强
目前，诸多公立医院对绩效考核的认知并不充分。究其原因，在于医院领导对绩效考核机制目标与价值缺乏全面、正确的理解。医院领导普遍认为绩效考核是对医院工作人员工作效率与业绩进行评价，而忽略对各部门的绩效考核。另外，一些医院领导把绩效考核看成是简单的工资及奖金分配方案，这是医院科学建立绩效考评体系过程中的一大障碍，如果未形成正确、全面的认知，将不能对医院改革产生积极作用。
（二）公立医院缺乏岗位责任分析
绩效考核的一个重要前提是要对岗位责任进行准确分析，因每个人工作岗位、工作内容及工作范围不同，如果切实精确到岗位职责分析，很可能导致相应指标偏离，影响到绩效考核客观公正性。目前，一些医院对各个岗位工作，都有了一定规定，但并不明确，这很容易导致相应的绩效评价指标不够准确，出现模糊现象，可操作性不强。
（三）医院各科室特色不突出
公立医院内部科室诸多，因科室不同，工作内容和强度也大有差别，工资和收入也会有一定区别。现实中，诸多医院的业绩评价，都是统一进行，按照简单标准衡量，比如手术成本指标，相比其他科室而言，外科的这一指标更高。由于手术室里医疗器械较多，所以病人花费也较高，但绩效考评并没有针对病人的不同进行考核，所以很多人都被当成了绩效考核“牺牲者”，很难调动其工作热情。
四、DRG付费模式下公立医院绩效考核管理的有效策略
（一）强化DRG和绩效考核管理的整合
一方面，落实绩效管理目标。实现医院整体战略目标，是医院信息化管理工作的重要举措，也是医院信息化管理工作的重要目标。如果未确定医院战略，医院的IMPS将失去支持和指引作用。所以，将DRG与IPMS相结合，可以更顺利地达到医院发展战略和绩效管理目标。把DRG有关指标引入到医院绩效管理系统中，可以对医院整体实力进行全面评价，节约日常经营费用，提高医院的可持续发展能力。例如，提升DRG综合素质指数，推动人才平衡发展。同时，通过提升各部门CMI指标，提升医院在业内的影响力，并推动专业技术人员的培养与发展。此外，对DRG患者权值和费用控制程度的评价，可以激发医务人员的积极性，促使其节约操作费用。
另一方面，重视加大绩效组织管理力度。组织管理是实现医院绩效管理的根本方法，但当前医院管理人员对DRG付费模式的作用认知不足，认为DRG付费是病案首页质量问题，属于个案。因此，仅将DRG相关研究放在病房中，而不能充分理解DRG在医院内部管理中的作用。在医疗保障方面，DRG不仅仅是一种支付手段，更像是一种管理手段。DRG核心是价格机制的变化，为医院经营管理带来诸多新挑战，对医院绩效管理产生重要影响。
（二）建构DRG绩效评价体系框架
一方面，在具体的绩效指标体系设计中，要充分反映其动态、公益性、持续性和系统性特点。在按照指标维度进行实际排序时，必须坚持基于医疗业务的发生逻辑。一是要清楚公立医院对资源的利用状况，再根据业务范围，逐步从经济、收费、工作效率、工作量及医疗管理等方面进行分析。二是合理运用DRG工具，科学调整相关指标，确定评估重点，一般从医院自身发展潜力和医院公益性两个维度来衡量，分析医院创新发展能力和病人对医院服务的满意度，以此来反映公立医院绩效评价工作的综合性。
另一方面，对DRG绩效考核系统所涉及的指标进行细化，包括满意度、事业规模、创新发展、医疗服务质量、服务效率、经济运营、收费水平等。在建立我国公立医院绩效考核体系的基础上，通过KPI、平衡计分卡、目标管理等手段全面地考虑到国家政策取向，并结合医院可持续发展和病人健康需求建构更为完善的DRG绩效评价体系。
（三）优化公立医院绩效分配制度增强竞争能力
在DGR付费模式下，同一地区医院之间的医疗服务水平相差过大，势必会导致医疗费用支付压力，进而影响到医疗收入。为了增加医院收入，医院要提高医疗服务质量，提升病人满意度，保证更多病人来院就诊，减少住院病人数量，从而减轻医疗费用的负担。另外，由于DRG支付模式的存在，对医院成本核算、业绩管理产生极大影响，便需要建立一套科学的费用计算策略，采用科学分析、统计等手段，对不同疾病的费用和收费标准进行统计，并结合实际情况，加强对各病种费用的控制。为此，要在新DGR付费模式下实现公立医院收益增长目标，就需要提升医院竞争能力，而绩效分配改革就需要把重点放在提升医院竞争力这一层面。
（四）绩效考核制度要与医院经营体制相适应
为适应DRG付费模式变革，各级医院先要建立绩效管理队伍，以提升DRG的经营和收益分析。同时，要强化各科室管理，尤其在临床科室中实行分级管理，主要以技术指标、效率指标、成本指标等指标为分级指标，对各部门进行重点管理。加强对公立医院医疗质量全程监控，强化治疗效果。另外，建立一套与DRG支付方式相适应的绩效分配机制，并将DRG的核心指标引入到绩效考核系统中，从而实现对医院管理方式的变革目标。
（五）加强公立医院病案首页质量管理
DRG是公立医院实施绩效管理的重要手段，有助于规范公立医院的临床诊疗，促进医院对疑难危重病人的治疗。DRG以病历首页为基础进行数据分析，所以病历首页的质量直接关系到病人的继续考核。因此，建立完整的病案首页管理系统非常重要，具体来讲应体现在下面几点：一是对病历首页进行全面的检查，及时发现病历首页的数据和信息。二是按照国家卫健委颁布的《住院病案首页数据质量评分标准》，对首页数据进行打分，并将其纳入绩效考评。三是对住院病例首页相关字段进行组合检查，如住院状态和出院状态。四是对住院花费低于10元、高于2百万元的病人进行重点监测，并对60天以上的病人进行严格审核。五是对疑似未纳入研究的病人进行调查，找出病因不明的病历。六是对住院死亡病例、住院费用较高、住院时间较长的病例及复诊病例等进行专项检查。四是缩短病案收集时间，使病案分类编码周期减少至出院三日，提高了DRG入组比例，保证住院病案质量。
（六）建立以公立医院效益为导向的绩效考核指标体系
公立医院各个科室，由于工作性质和强度大有区别，技术难度、风险程度也各不相同。所以，在医院里建立统一绩效考核体系执行同样绩效分配方案显然不科学，无法达到合理绩效激励效果。公立医院绩效改革时，需把绩效考评与各部门及各岗位医护人员进行关联，并对各岗位医护人员进行分级考核。以医改为契机，在医院績效改革中，要对绩效考核体系进行合理划分，并根据不同科室特点和现实条件，建立相应的绩效考核指标和评估标准，从而建立相应的绩效考核体系。例如，在医生绩效分配方面，可以考虑引进RBRVS及DRG等。对于医技护理人员，由于其技术难度等方面差异较小，可以采取工作量与工作质量相结合的评价办法。然而，在行政后勤方面，则可以在一定程度上，通过KPI方式，通过严格岗位定编，并根据具体的工作条件实行KPI绩效考核。
（七）注重绩效管理视野下的医院费用管理
在绩效管理视野下，医院成本核算的目标是长期发展及提高绩效，若只关注目前的少量盈余，忽视技术创新、服务质量和成本控制，则可能随时面临被淘汰的风险。加强医院成本管理和绩效管理是一种创新的管理方式，可以切实增强医院成本节约意识，从而有效地控制和减少医院的经营费用，同时也能有效地提高医院的经营效率和服务水平。首先，要把全成本观念引入到医院的绩效管理中，使职工建立起全成本观念。医院的全部成本包括人员、药品、耗材、固定资产折旧、无形资产摊销等，以及辅助科室和管理部门的间接费用。只有把直接费用和间接费用都列入费用核算范围，才能真正体现医院的实际开支。其次，若想使医疗费用会计制度规范化，必须有规范费用计算程序，如明确费用分配原则，公立医院可以使用作业成本法进行项目成本核算及病种成本核算。在此基础上，可以将成本核算成果运用到绩效评价指标中，如成本效益等，并将其纳入绩效评价系统。最后，将其结果反馈到各个部门。在有需要的情况下，组织各部门进行绩效访谈，以达到激励员工工作积极性、改善工作业绩、节约医疗费用、改善医院经营效益的目的。
结语：
我国人口老龄化的趋势无法回避，群众健康需求日益增长，迫切需要推进卫生体制改革，才能顺利推进医保支付和慢性病改革。若想满足人民群众医疗支出需求及提升医院收入，医院应积极引入DGR付费模式控制手段。在坚持公益性基础上，公立医院应有效控制费用，不断提升医疗服务质量和效率，进而推动医院可持续发展。
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