曹丽君
（新沂市中医医院心血管内科，江苏 徐州 221400）
ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的主要类型，其主要特点为缺血性胸痛持续时间在20 min以上，心肌坏死标志物水平上升，经心电图检查可见ST段抬高[1]。其病理基础为冠脉斑块损伤导致急性闭塞性血栓，血栓呈红色，内含大量纤维蛋白[2]。经皮冠状动脉介入（PCI）经心导管技术疏通闭塞或狭窄管腔，以改善血流灌注，对STEMI患者进行治疗，可开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，改善预后[3]。但球囊挤压作用和局部炎症反应可损伤血管内皮，使患者术后无心肌灌注，增加再灌注损伤风险。因此，予以患者PCI术的同时，也要注意保护心功能，延缓心肌梗死进程。单硝酸异山梨酯注射液可松弛血管平滑肌，也可扩张动静脉，可用于心肌梗死后治疗，但对受损血管内皮改善作用不明显[4]。新活素是经重组DNA技术合成的利钠肽，其性质和作用机制与内源性多肽相同，可促进平滑肌舒张，也可减轻心脏负荷，有效保护心功能[5]。但该药物对患者血管内皮功能和心力衰竭的影响尚未明确，其中B型脑钠肽前体（NT-proBNP）是判定心力衰竭的重要指标，其水平上升提示心力衰竭程度增加，与B型脑钠肽、A型利钠肽前体中段等共同被应用至心力衰竭判定中。基于此，本研究在STEMI患者PCI术后早期使用新活素，将其对患者血管内皮功能和NT-proBNP参数的影响总结如下。
1.1 一般资料选取2019年11月至2022年11月新沂市中医医院收治的62例STEMI行PCI患者行回顾性研究，根据术后用药方式不同分为对照组和观察组，各31例。对照组患者中男性17例，女性14例；
年龄42～80岁， 平均年龄（60.96±4.12）岁；
发病至入院时间2～12h，平均发病至入院时间（7.78±1.56）h；
killip心功能分级[6]：Ⅰ级19例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例；
既往病史：高血压10例，糖尿病8例，高脂血症7例。观察组患者中男性15例，女性16例；
年龄40～80岁，平均年龄（60.16±4.32）岁；
发病至入院时间3～10 h，平均发病至入院时间（7.54±1.42）h；
killip心功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例；
既往病史：高血压12例，糖尿病7例，高脂血症6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经新沂市中医医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合STEMI诊断标准[7]，即经心电图检查可见ST段抬高不低于0.02 mV，胸痛持续时间不低于30 min，休息或舌下含服硝酸甘油无法缓解；
②发病至入院间隔时间≤12 h；
③可耐受PCI手术，对治疗药物不过敏。排除标准：①伴严重躯体病变者；
②伴其他类型心血管疾病患者；
③凝血功能障碍者；
④术后合并除心脏外的其他脏器功能损伤者；
⑤现行其他治 疗者。
1.2 治疗方法所有患者均在发病12 h内由同一批医护人员行PCI，术前口服300 mg阿司匹林肠溶片（湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43021765，规格：50 mg）和180 mg替格瑞洛片（上海汇伦江苏药业有限公司，国药准字H20193252，规格：90 mg），1次/d， 之后每次口服100 mg阿司匹林（1次/d）和90 mg替格瑞洛（2次/d）；
术中予以常规剂量肝素，监测全血凝固时间，确保数值介于250～300 s，前3 min静脉弹丸式注射10 μg/kg注射用替罗非班[沈阳新马药业有限公司，国药准字H20153199，规格：12.5 mg(以替罗非班计)]，之后静脉滴注，剂量为0.15 μg/（kg·min），同时予以1～5 μg/kg盐酸多巴胺注射液（武汉久安药业有限公司，国药准字H42020915，规格：2 mL∶20 mg），连续用 药3 d。
对照组术后1 h内使用单硝酸异山梨酯注射液（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字H20093377，规格：2 mL∶25 mg），取本品25 mL，混合250 mL浓度为0.9%的氯化钠溶液，静脉滴注，1次/d。连续用药 3 d。
观察组术后1 h内使用新活素注射用重组人脑利钠肽[成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格：0.5 mg/（500 U·瓶）]，静脉推注，1.5 μg/kg，之后持续泵注，剂量为0.0075 μg/（kg·min），连续用药3 d。
1.3 观察指标①临床疗效。判定依据：经治疗，胸痛、乏力和气促等症状消失，心电图ST段恢复正常，心功能改善2级或以上为显效；
临床症状明显好转，心电图ST段改善，心功能改善1级为有效；
病情和心电图检查结果无明显变化，或出现严重不良事件，甚至死亡为无效。总有效率=1-无效率。②血管内皮功能。经全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所股份有限公司，粤械注准20162061110，型号：Apogee 3600Plus）测量舒张末期内径，连续测量3个心动周期取平均值，休息10 min后测量基础值；
行反应性充血试验，将血压计袖带于患者前臂捆扎，充气至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），5 min后放气，另在放气60～90 s内测量肱动脉内径。以肱动脉内径与舒张末期内径差值在后者中的百分比为血管内皮依赖性舒张功能。另于患者用药前和用药2周后各抽取空腹静脉血4 mL，离心处理（3 000 r/min，10 min）采集上层清液，测定一氧化氮和内皮素-1水平，均经酶联免疫吸附试验测定。③血浆NTproBNP参数。按照②方式采集并处理静脉血，使用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20152221201，型号：BS-620）检测B型脑钠肽、NT-proBNP和A型利钠肽前体中段水平，各指标检测方法分别为免疫荧光层析法、酶联免疫荧光法和夹心免疫检测方法。④主要心血管不良事件发生率。主要心血管不良事件包括复发性心绞痛、严重心律失常、心力衰竭、冠心病猝死。
1.4 统计学分析录入统计学软件SPSS 22.0后处理数据，计数资料表示用[例(%)]，用χ2检验；
计量资料符合正态分布，用(±s)表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗总有效率对比与对照组比较，观察组疾病治疗总有效率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗总有效率对比[例(%)]
2.2 两组患者血管内皮功能对比经药物治疗，两组患者内皮功能均有所改善，观察组患者血管内皮依赖性舒张功能、一氧化氮水平均更高，内皮素-1水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者血管内皮功能对比（±s）
表2 两组患者血管内皮功能对比（±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数血管内皮依赖性舒张功能（%） 一氧化氮（μmol/L） 内皮素-1（ng/L）用药前 用药后 用药前 用药后 用药前 用药后观察组 31 7.32±1.44 14.78±1.72* 36.32±5.54 45.42±5.12* 84.68±21.24 74.60±10.21*对照组 31 7.28±1.56 9.24±2.12* 36.24±5.68 40.16±4.48* 85.16±20.16 81.48±12.54*t值 0.105 11.299 0.056 4.305 0.091 2.369 P值 0.917 ＜0.001 0.955 ＜0.001 0.928 0.021
2.3 两组患者NT-proBNP参数对比经药物治疗后，两组患者B型脑钠肽、A型利钠肽前体中段和NT-proBNP水平均下降，且观察组患者上述指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者NT-proBNP参数对比（±s）
表3 两组患者NT-proBNP参数对比（±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。NT-proBNP：B型脑钠肽前体。
组别 例数B型脑钠肽（U/L） A型利钠肽前体中段（pmol/L） NT-proBNP（pg/mL）用药前 用药后 用药前 用药后 用药前 用药后观察组 31 281.72±23.48 92.68±12.12* 372.45±24.27 106.44±10.56* 1 184.32±148.12 731.16±75.24*对照组 31 278.95±22.14 115.72±18.16* 380.32±21.18 138.16±12.72* 1 172.64±145.78 856.21±90.42*t值 0.478 5.876 1.360 10.683 0.313 5.919 P值 0.634 ＜0.001 0.179 ＜0.001 0.755 ＜0.001
2
.4 两组患者主要心血管不良事件发生率对比与对照组比较，观察组患者心血管不良事件发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者主要心血管不良事件发生率对比[例(%)]
单硝酸异山梨酯注射液可松弛血管平滑肌，增加细胞内环鸟苷酸含量，扩张外周动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧量，增加供氧量，缓解心绞痛，进而改善心脏功能。本研究对比显示，观察组患者的总有效率更高，分析主要是因为新活素可结合平滑肌鸟苷酸环化酶和血管内皮细胞偶联后受体，使环磷酸鸟苷浓度提高，平滑肌舒张，扩张动静脉作用明显，可改善心脏功能，减少疾病所致的胸痛、心悸等症状，也可改善心电图检查结果，继而增强疾病治疗效果[8]。
血管内皮代谢活跃，可分泌多种因子，也是机体炎症反应和免疫反应的重要参与者。研究发现[9]，STEMI发生发展与血管内皮功能损伤密切相关，后者既可引发动脉粥样硬化，也可增加斑块破裂风险。血管内皮依赖性舒张功能是反映血管内皮功能的重要指标，可直接反映肱动脉内皮功能。一氧化氮是血管内皮细胞合成的重要参与者，也有催化作用，可启动鸟苷酸环化酶，既可扩张血管，也对血小板聚集与黏附有抑制作用，其水平上升，提示血管内皮功能改善；
内皮素-1为收缩血管物质，是反映血管内皮损伤程度的重要指标，正性肌力作用明显，可增加心肌缺血程度，其水平上升，提示血管内皮功能损伤程度增加[10]。上述对比显示，观察组用药后血管内皮依赖性舒张功能和一氧化氮水平更高，内皮素-1水平更低，可见新活素可改善STEMI患者PCI术后血管内皮功能障碍。脑钠肽可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可拮抗心肌细胞、血管平滑肌细胞等内的去甲肾上腺素、内皮素过度启动，也可降低交感神经兴奋性，减少激素分泌，进而扩张血管，改善血管内皮功能，保护心肌组织。新活素对氧化低密度脂蛋白对巨噬细胞的诱导凋亡有抑制作用，可修复受损血管内皮，延缓心血管疾病进程。学者王宇楠等[11]对该药物对急性心肌梗死患者内皮功能的影响进行探讨，结果显示，血管内皮依赖性舒张功能和一氧化氮水平高于常规治疗组，内皮素-1水平低于常规治疗组，与本研究观点一致。
STEMI可导致不同程度心功能损伤，引起心脏结构或功能障碍，也可增加心力衰竭发生风险。B型BNP经心脏分泌，为利尿钠肽家族成员，由32个氨基酸残基组成，具有重要的生理病理学意义，可排钠、排尿、舒张血管，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管收缩有拮抗作用，经心室合成，心室负荷过重或扩张时其水平上升，反映心室功能敏感性和特异性都比较高。NT-proBNP临床应用价值近似于B型脑钠肽，由心脏在压力条件符合下释放，是反映心肌功能和损伤程度的重要指标，其水平心力衰竭严重程度为正相关关系，参数上升提示患者心力衰竭程度加重，是心力衰竭首选血清标志物，可识别高危人群，对其进行预防与管理。机体状态正常时，其在血液中处于低水平，心脏负荷增加，可增加其分泌量，抑制交感神经；
与B型脑钠肽比较，NT-proBNP半衰期更长，稳定性更好，对早期心力衰竭或轻度心力衰竭的诊断敏感性更高。氨基末端A型利钠肽原可降解为多个亚片段，不易与抗体结合，无法充分检测其氨基末端部分，导致检测结果不准确；
由于其蛋白降解主要作用于N-末端与C-末端，中间部位稳定性更强。检测A型利钠肽前体中段水平，可判断患者有无心力衰竭，也可判定疾病严重程度，辅助预测患者预后。本研究对比显示，观察组用药后各项NT-proBNP参数水平更低，主要是因为新活素可扩张血管，拮抗冠状动脉痉挛，改善心肌缺血症状，也可减轻心脏负荷，增强心肌抗缺氧缺血能力，有效防治心力衰竭[12]。与对照组比较，观察组患者主要心血管不良事件发生率更低，可见PCI术后早期使用新活素，可延缓STEMI患者心肌梗死进程，减轻心力衰竭程度，减少主要心血管不良事件的发生，改 善预后。
综上所述，STEMI患者PCI术后早期使用新活素，可有效治疗疾病，对血管内皮功能有改善作用，可降低力衰竭程度，也可对主要心血管不良事件予以防范，有一定应用价值。
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