邱华锋 陈科 牟一平 程爱萍 钟建国 夏涛
1东阳市人民医院心血管外科，东阳 322100；
2浙江省人民医院胃肠胰外科，杭州 310000；
3浙江省人民医院核医学科，杭州 310000；
4浙江省人民医院放射科，杭州 310000
【提要】 回顾性分析31例行PET-CT检查并经病理证实为胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMNs)患者的临床资料，其中良性IPMNs患者12例，恶性IPMNs患者19例，术前分别基于2017版国际胰腺病学会制定的共识指南(ICG)标准和PET-CT评估其对恶性IPMNs的诊断效能。结果显示，PET-CT诊断恶性IPMNs的特异性和准确性均显著高于基于2017版ICG(P=0.039)诊断标准，但两种方法的诊断灵敏度差异无统计学意义。提示以最大标准化摄取值(SUVmax)≥2.5为恶性IPMNs的临界值，PET-CT对恶性IPMNs有较高的诊断价值。
胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)是一种起源自胰管上皮，可导致胰管扩张和黏液分泌增加的胰腺囊性疾病[1]。IPMNs依据其病理分化程度，可分为低度异型增生、中度异型增生、高度异型增生和浸润性癌，前两者被认为是良性IPMNs，后两者被认为是恶性IPMNs，恶性IPMNs是手术的目标人群。为帮助胰腺外科医师做出相对合适的决策，国际胰腺病学会(International Association of Pancreatology)在2006年发布了针对IPMNs的国际共识指南(International Consensus Guidelines, ICG)[2]，并于2012年和2017年做出修订[3-4]。但2017版ICG未将正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)作为一种常规的检查方法纳入，在鉴别IPMNs的良恶性方面存在一定的不足。为此，本研究回顾性分析31例IPMNs的影像学检查资料，比较基于PET-CT与2017版ICG两种诊断标准对恶性IPMNs的诊断效能。
1.一般资料：收集2017年1月至2020年12月间浙江省人民医院31例接受手术治疗且病理证实为IPMNs患者的临床资料，其中男性24例，女性7例，年龄49～85岁，中位年龄63岁。所有患者术前1月内均完善CT、MRI、MRCP、EUS及PET-CT检查。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。
2.PET-CT成像：使用德国西门子公司Biography 64 PET-CT扫描仪进行检查。患者禁食>6 h，静脉注射18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)5.55 mBq/kg(北京原子高科股份有限公司提供)，继之静卧60 min，再行从颅底至股骨上段的PET-CT扫描。CT扫描参数为电流170 mA，管电压120 kV，层厚5 mm。PET采用三维模式采集5～6个床位，每个床位1.5 min。采用OSEM法对图像行迭代重建，并利用CT扫描成像对PET图像进行衰减校正。以肿瘤内最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)对18F-FDG摄取进行半定量评估，SUVmax=肿瘤内最大活性浓度(kBq/ml)/[注射剂量(MBq)/体重(kg)]。
3.IPMNs患者管理策略：基于2017版ICG对IPMNs患者的管理策略，高危因素(high-risk stigmata，HRS)包括(1)胰头肿物伴梗阻性黄疸，(2)壁结节≥5 mm，(3)主胰管直径≥10 mm；
令人担忧的特征(worrisome features，WF)包括(1)胰腺炎病史，(2)囊性病灶最大径≥3 cm，(3)壁结节<5 mm，囊壁增厚，(4)主胰管直径5～10 mm，(5)主胰管直径突然变化伴胰腺远端萎缩，(6)淋巴结肿大，(7)CA19-9升高，(8)囊肿长径增大≥5 mm/2年。只要出现1项HRS，且患者无明显手术禁忌证，均建议手术。无HRS而出现1项WF，需结合EUS检查。若EUS提示以下任何一种恶性征象：(1)壁结节≥5 mm，(2)主胰管受累，(3)明确的恶性细胞学证据，则建议手术治疗；
若EUS未提示恶性征象，则对囊性病灶最大径≥2 cm的年轻患者建议手术；
若既无HRS又无WF，则对囊性病灶最大径≥2 cm的年轻患者建议手术；
若囊灶<2 cm且无HRS、WF表现，选择继续随访；
若无HRS，而有WF表现，但EUS无恶性征象证据，且其囊灶<2 cm，选择继续随访。手术禁忌证为患者因高龄、营养状态差或其他疾病无法耐受手术；
病灶表现为明显恶性特征，如远处转移、侵犯周围血管且不可切除等。
基于PET-CT对IPMNs患者的管理，以SUVmax值进行治疗决策，SUVmax≥2.5时，则对无明显手术禁忌证的患者均建议手术。
对IPMNs患者的管理策略均由2位专业医师盲法各自独立完成，若出现明显分歧则协商讨论，并做出最终决定。
1.患者的一般资料：31例IPMNs患者术前临床特征见表1。
表1 31例胰腺导管内乳头状黏液瘤患者的一般资料
31例患者中24例(77.42%)行全腹腔镜手术，5例(16.13%)行达芬奇机器人辅助腹腔镜手术，2例(6.43%)腹腔镜中转行剖腹手术，其中1例因肿瘤侵犯门静脉，腹腔镜下分离困难，1例因肿瘤与门静脉、肝总动脉、腹腔干、结肠中动脉及肠系膜上动静脉分离困难；
16例(51.61%)行胰十二指肠切除术，7例(22.58%)行胰体尾联合脾脏切除术，3例(9.68%)行保留脾脏的胰体尾切除术，4例(12.90%)行全胰切除术，1例(3.23%)行保留十二指肠的胰头切除术。
病理结果示良性IPMNs患者12例，包括低度异型增生7例(22.58%)，中度异型增生5例(16.13%)；
恶性IPMNs患者19例，包括高度异型增生6例(19.35%)，浸润性癌13例(41.94%)。
2.基于2017版ICG标准对恶性IPMNs的评估：31例手术患者中26例(83.87%)均至少满足2017版ICG的1条HRS或WF，5例(16.13%)未达到ICG手术指征。
11例患者存在HRS，其中4例为主胰管直径≥10 mm，3例为壁结节，2例为主胰管直径≥10 mm伴胰头肿物伴梗阻性黄疸，1例为胰头肿物伴梗阻性黄疸，1例为壁结节伴主胰管直径≥10 mm。15例患者存在WF，其中4例为主胰管直径≥10 mm，3例为囊性病灶最大径≥3 cm，2例血清CA19-9升高；
胰腺炎病史、囊性病灶最大径≥3 cm伴胰腺局部萎缩、囊性病灶最大径≥3 cm伴CA19-9升高、囊性病灶最大径≥3 cm伴淋巴结肿大、CA19-9升高伴主胰管直径≥10 mm、CA19-9升高伴胰腺局部萎缩各1例。
结合术后病理结果，12例良性IPMNs中2例有HRS，8例有WF，2例无明显手术指征。19例恶性IPMNs中8例有HRS，8例有WF，3例无明显手术指征。基于2017版ICG标准诊断恶性IPMNs的灵敏度为84.21%，特异度为16.67%，阳性预测值为61.54%，阴性预测值为40.00%，诊断准确性为58.06%。
3.基于PET-CT的标准对恶性IPMNs的评估：31例患者中23例(74.19%)存在FDG摄取增加，SUVmax为3.60(2.62，6.30)。以SUVmax2.5为临界值，18例SUVmax≥2.5术前考虑为恶性IPMNs，13例SUVmax<2.5术前考虑为良性IPMNs。
结合术后病理，12例良性IPMNs中2例SUVmax≥2.5，10例SUVmax<2.5；
恶性IPMNs中16例SUVmax≥2.5，3例SUVmax<2.5。PET-CT诊断恶性IPMNs的灵敏度为84.21%，特异度为83.33%，阳性预测值为88.89%，阴性预测值为76.92%，诊断准确性为83.87%。
4.两种管理策略的比较：在良性IPMNs患者中，两种策略对8例(66.67%)患者的管理产生分歧。基于2017版ICG的策略建议8例患者均行手术治疗；
而PET-CT显示此8例患者病灶SUVmax<2.5，均考虑为良性病变(图1)，建议随访。
图1 患者男性，70岁，术前CT横断面显示胰管内壁结节>5 mm(↑，1A)，基于2017版ICG的管理策略，建议手术治疗；
PET-CT显示肿块的SUVmax为1.6(1B)，考虑良性病变，建议随访，术后病理证实为良性IPMNs(1C，苏木精-伊红染色 ×40)
在恶性IPMNs患者中，基于2017版ICG的策略认为2例(10.53%)患者无手术指征；
而PET-CT显示其病灶SUVmax≥2.5，均考虑为恶性病变(图2)，建议手术。
图2 患者男性，78岁，术前CT横断面显示胰体囊性灶与主胰管相通(↑)，考虑为IPMNs(2A)，基于2017版ICG的管理策略，不建议手术治疗；
PET-CT显示肿块的SUVmax为3.6(2B)，考虑恶性病变，建议手术；
术后病理证实为恶性IPMNs(2C，苏木精-伊红染色 ×100)
经McNemar检验，基于PET-CT的管理策略优于基于2017版ICG的管理策略，差异有统计学意义(P=0.039)，Kappa检验提示两种方法的一致性较差(Kappa=0.131，P=0.371)。
讨 论IPMNs于1982年由Ohashi等[5]以“黏液性肿瘤”首次报道，但目前对良恶性IPMNs的准确鉴别仍是一个难题。影像学检查是鉴别良恶性肿瘤的主要方法，以往采用的传统影像学检查在鉴别良恶性肿瘤方面有一定困难。随着PET-CT广泛开展，其对胰腺良恶性肿瘤的鉴别诊断价值得到认可[6]。Akcam等[7]研究发现恶性胰腺病变的SUVmax值明显高于良性病变，鉴别恶性胰腺疾病的灵敏度和特异度分别为92.2%和84.6%。Xing等[8]报道，基于PET-CT的SUV值能在术前预测胰腺导管腺癌的病理分期。近期两篇Meta分析[9-10]结果显示，PET-CT诊断恶性IPMNs的灵敏度为80%～84%，特异度为95%。其中Serafini等[10]还将PET-CT和ICG(包括2006版和2012版ICG)对恶性IPMNs的诊断效能进行对比，结果显示PET-CT诊断恶性IPMNs的灵敏度较ICG提高约12.4%(P=0.004)，特异度提高约37.1%(P<0.001)。Yamashita等[11]报道，PET-CT的FDG摄取量的升高与恶性IPMNs密切相关(P<0.001)，其对恶性IPMNs的诊断效能显著优于“壁结节”、“主胰管直径≥10 mm”、“囊灶最大径≥30 mm”等单一指标，多因素回归分析也提示FDG升高是恶性IPMNs的独立危险因素(OR=50.7，P<0.001)。本研究结果显示，PET-CT相较于2017版ICG诊断标准，对恶性IPMNs的诊断具有更高的特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性，差异有统计学意义(P=0.039)，但两者的灵敏度差异无统计学意义，与文献报道的结果基本一致。
PET-CT能够衡量组织的代谢程度，由于肿瘤组织与正常组织之间存在代谢程度的差异，可以用组织FDG摄取量作为代谢的半定量指标，即SUVmax，使临床医师对PET-CT能更加直观地解读。通过数据库检索，共获得具有明确SUVmax临界值的报道12篇[9-10]，其范围在1.30～3.65之间，其中6篇SUVmax临界值为2.5。Baiocchi等[12]以SUVmax≥2.5作为恶性IPMNs的单独判断指标，其灵敏度为100.0%，特异度为94.1%，准确性为95.5%，而基于2006版ICG标准的灵敏度为100.0%，特异度为22.0%，准确性为43.0%，当SUVmax≥2.5与2006版ICG标准联合判断恶性IPMNs时，其灵敏度为83.0%，特异度为100.0%，准确性为96.0%。Yoshioka等[13]同样以SUVmax≥2.5作为恶性IPMNs的临界值，灵敏度为77.8%，特异度为100.0%，准确性为86.7%。本研究同样将2.5视为SUVmax的临界值，诊断恶性IPMNs的灵敏度为84.21%，特异度为83.33%，阳性预测值为88.89%，阴性预测值为76.92%，诊断准确性为83.87%。因此笔者认为SUVmax≥2.5可以视为恶性IPMNs的指征，且相较于ICG是更加简易的判断标准。但是，近期一项多中心前瞻性研究结果显示[14]，PET-CT相较于传统影像学技术对恶性IPMNs的诊断效能并无明显提高，同时PET-CT无法预测良性IPMNs是否存在恶变风险。因此，也有学者建议对于ICG明确有手术指征的患者直接手术，对于高龄、合并症较多需要在随访和手术间做权衡的患者则完善PET-CT检查[15]。考虑到胰腺手术的复杂性及术后的并发症和患者死亡风险，而PET-CT具有较好的特异度和阴性预测值，因此在2017版ICG指南基础上综合考虑PET-CT检查结果是有益的。
本研究是一项样本量较小的回顾性研究，采取随访策略的IPMNs患者未纳入分析，可能导致PET-CT诊断的特异度、阴性预测值和准确性有所下降。同时，本研究对ICG提示存在HRS或WF的患者做进一步PET-CT检查时，排除了没有手术意愿且ICG认为属于低危的人群，因此其灵敏度也可能有所下降。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
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