余秋宇，康 辉，马 俊，黄亮亮，郭钟义，余宽宽，苏林涛，韩尧政
1.武汉科技大学医学院，武汉 430065
2.中国人民解放军中部战区总医院脊柱外科，武汉 430070
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是颈椎后纵韧带发生异位骨化并不断增生压迫颈脊髓，引起肢体感觉和躯体运动不同程度障碍及脏器植物神经功能紊乱的一种疾病，在中国其发病率约为0.077‰［1］。虽然颈椎OPLL的传统手术方式已得到了长足的发展和完善，但复杂的长节段颈椎OPLL的术式选择仍然没有明确的定论。近年来，随着对颈椎解剖学研究的深化及手术方法的改进，海军军医大学长征医院史建刚［2］团队创造性地通过将椎体与骨化的后纵韧带整体向腹侧平移的方式实现对颈椎椎管的可控减压，即颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）。该术式通过磨除部分椎体前柱实现前路直接减压，既可以将椎管内减压转化为直观的椎体前移，又规避了如何处理骨化物粘连的难题，降低了术后并发症的发生率，为颈椎OPLL的治疗带来了新的选择；
45例患者ACAF术后平均随访4个月，疗效满意［3］。近5年的相关文献表明，ACAF在治疗长节段颈椎OPLL导致的颈椎椎管狭窄症方面具有明显的优势，但由于ACAF为新兴术式，在手术适应证、禁忌证方面仍未达成一定共识；
在对于不同类型颈椎OPLL患者ACAF是否适用、手术相关并发症及其预防手段方面，仍有较大的讨论空间。
20世纪50年代Smith等［4］首次提出通过融合减压方式治疗颈椎相关疾病。融合减压经过多年的发展与改进，逐渐形成了以颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）、颈椎前路椎体次全切除融合术（ACCF）为代表的直接处理骨化物进行直接减压的前路手术和以颈椎后路椎管扩大椎板成形术为代表的通过扩大脊髓后方空间实现间接减压的后路手术［5-7］。前路手术可获得良好的减压效果，但手术难度较大，手术视野及操作空间受限，对椎体后侧压迫物的处理一直是前路手术的重点和难点，术中损伤硬膜囊和脊髓的风险较高；
后路手术具有安全性高、操作简单等优势，但减压效果依赖于脊髓向后漂移的空间大小，无法对脊髓实现直接的减压［8］。20世纪末，Yamaura等［9］在前路减压的基础上提出了通过打薄骨化物的方式实现脊髓的原位减压——漂浮前移法，该术式虽然获得了良好的减压效果，但由于手术操作难度大、术后并发症发生率高未能得到大范围推广。2017年，史建刚等［2］在漂浮前移法的基础上再次进行手法创新，提出了将椎体骨化物复合体整体前移的术式，该术式减压操作直观、可控，得到学者们的认可。
2.1 适应证
①传统手术难以切除的巨大颈椎OPLL及难以重建的长节段颈椎OPLL。由于ACAF是将椎体和骨化物作为一个整体向前提拉，在复杂多变的长节段颈椎OPLL患者中更能发挥其独特的减压优势［10］。Wang等［11］认为，ACAF相较ACCF更易于实现术后重建，尤其是ACCF难以切除的3个及以上节段的巨大颈椎OPLL。ACAF的减压效果不受限于患者颈椎曲度情况，因此，其适用范围比颈椎后路椎管扩大椎板成形术广［7］。②颈椎后路手术后翻修。对于颈椎后路手术后须翻修的患者，因术后瘢痕和组织粘连等因素常导致再次从后路减压操作困难，可能伴有更多的术后并发症，且后路手术对后凸畸形矫正不佳［12］。ACAF对脊髓减压充分、可控，并且术后并发症较少，术后神经功能的改善效果更加明显，正逐渐成为后路翻修手术的首选［13-14］。③骨化物的椎管占位率≥60%或K线（-）。当椎管占位率≥60%或K线（-）时，ACAF对神经功能的改善明显优于颈椎后路椎管扩大椎板成形术［15］。可能是因为此类患者脊髓前方压迫明显，ACAF原位减压能够更好地恢复脊髓的生理形态，从而获得良好的减压效果。
2.2 禁忌证
①骨化物位于C1，2节段。C1，2节段因其间的寰枢关节具有横韧带、翼状韧带及齿突等特殊解剖结构，无法通过单纯提拉椎体骨化物复合体的方式进行减压，ACAF操作风险较大，术后并发症发生率较高，C1，2节段的OPLL目前一般采用椎板成形术等后路术式治疗，可获得较好的治疗效果［15-16］。②颈椎椎体结构受到严重破坏。ACAF将多个椎体和骨化物作为整体前移，保留了大部分骨质，并以此作为前柱重建的物质基础。因此，各种导致椎体结构明显破坏的疾病是ACAF的绝对禁忌证［17］。③颈胸段OPLL。颈胸段OPLL虽发生率不高，但该节段椎管相对较窄，通常临床症状较为严重。又因其位于胸廓后部，位置较深，前有胸骨、锁骨及后纵隔结构，邻近解剖结构复杂，加大了椎体骨化物复合体的提拉难度［18］。④椎动脉解剖变异。ACAF术中两侧开槽宽度较大，可达神经根出口内缘，在充分减压的同时易出现两侧钩椎关节外侧椎动脉的损伤，尤其是椎动脉存在畸形时，手术风险会大大升高［14，19］。⑤严重骨质疏松。ACAF是通过磨除部分椎体来获得向腹侧提拉的空间，螺钉对处理节段椎体的把持能力相对于传统前路手术较小，若患者同时伴有严重骨质疏松，提拉节段椎体螺钉不稳的发生率会较传统手术更高［20］。
2.3 优势
①脑脊液漏、C5神经根麻痹等并发症发生率低。传统前路手术不可避免地需要直接处理脊髓前方的骨化物，术后脊髓损伤的发生率达14%［21-22］。而ACAF术中开槽宽度较大（18 ~ 20 mm，大于正常脊髓宽度），降低了损伤脊髓的风险［19，23］。ACAF可实现两侧同时减压，避免了脊髓减压不对称及脊髓后移引发脊髓旋转的可能，从而降低了术后C5神经根麻痹的风险［13，24-25］。②较传统前路手术更安全、更具灵活性。ACAF无须处理骨化物与硬膜囊，极大提高了手术的安全性［11，23］。术者在术中可对提拉范围及深度进行直观的调控，灵活性更强。③术中止血更为方便，手术出血量更低。ACAF术中开槽时可利用超声骨刀或高速磨钻减少骨面的渗血。当后纵韧带及椎管内静脉大量出血时，可利用椎体骨化物复合体，通过止血材料进行压迫止血［9］。④减压范围更广。ACAF的减压宽度理论上为18 ~ 20 mm，对宽基底型颈椎OPLL可获得更好的减压效果［9，13］。⑤对颈椎序列畸形的改善明显。ACAF将椎体骨化物复合体向腹侧提拉可一定程度上恢复颈椎的生理曲度，从而获得更好的减压效果［26］。⑥术后轴性疼痛发生率低。ACAF不对颈椎后方结构造成破坏，减少了术后轴性疼痛的发生［27］。⑦可利用硬膜囊与骨化物之间的粘连性有效减少硬膜外血肿的发生。后纵韧带骨化后常与硬膜囊发生粘连，ACAF可在不处理粘连的情况下完成对椎管的减压，故硬膜囊与骨化物之间既没有损伤又没有血肿形成的空间，降低了发生硬膜外血肿的风险［9］。
ACAF自提出以来，不断有学者将其与各种传统术式对OPLL的治疗效果进行比较研究。Yang等［28-29］对ACAF与ACCF进行比较研究，结果显示，JOA评分改善率分别为（82.4±8.8）%和（71.9±12.4）%；
脑脊液漏的发生率分别为3.6%和22.6%。Chen等［30］对ACAF与颈椎后路椎管扩大椎板成形术进行比较研究，结果显示，手术时间分别为（276.5±42.1）min和（135.6±18.7）min；
JOA评分改善率分别为（60.1±9.2）%和（51.3±10.6）%；
颈椎Cobb角的改善角度分别为-8.8°±5.6°和6.9°±5.5°；
术后声音嘶哑或吞咽困难的发生率分别为25.6%和2.6%。Zhang等［31］的ACAF与跳跃性椎体次全切除融合术的比较研究显示，颈椎Cobb角改善角度分别为6.9°±2.5°和4.7°±3.1°，术后脑脊液漏发生率分别为0%和16.7%，术后C5神经根麻痹发生率分别为3.1%和3.3%。
综上，ACAF在术后JOA改善率与脑脊液漏、C5神经根麻痹等术后并发症的发生率上较传统手术具有明显优势，但普遍手术时间较长，术后声音嘶哑、吞咽困难的发生率较传统手术高，这可能与术者对ACAF操作不如传统术式熟练，对相关神经的规避操作还不够优化有关。
4.1 椎动脉损伤
ACAF术中开槽宽度较大，可达神经根出口内缘，理论上ACAF的椎动脉损伤风险高于传统颈椎前路手术［32-33］。但目前为止未发现ACAF术后发生椎动脉损伤的相关文献报道。预防措施：①在开槽时，以两侧钩突基底部为解剖标志，尽可能垂直开槽（对于侧向型和宽底型患者可适当选择楔形开槽）；
②在开槽过程中反复探查外侧槽壁的完整性；
③在即将到达椎体后壁时，避免使用粗糙的截骨工具；
④术前通过CTA或MRA检查对患者椎动脉解剖位置进行评估。
4.2 C5神经根麻痹
C5神经根麻痹是颈椎术后较为常见的并发症，发生率约为5.3%（4.6% ~ 6.0%）；
ACAF降低了C5神经根麻痹的发生率，文献报道ACAF术后C5神经根麻痹的发生率为2.4%。目前，主要认为是脊髓被迫远离其原始位置，旋转角和偏移角改变，脊髓后移，牵拉C5神经根，导致C5神经根麻痹。其主要表现为运动功能障碍，甚至出现长期或暂时性瘫痪［37-38］。预防措施：注意减压过程的脊髓偏移与旋转的恢复情况，尽可能从两侧同时减压，避免水平减压不对称、脊髓后移引发脊髓旋转的情况发生。
4.3 硬膜外血肿、脑脊液漏
硬膜外血肿、脑脊液漏是颈椎减压手术较为严重的术后并发症，尤其是骨化物与硬膜囊粘连较为严重时，如何处理骨化物与硬膜囊的粘连一直是传统手术的难点［39］。ACAF通过独特的减压方法巧妙避开了处理骨化物与硬膜囊粘连的情况，并通过提拉复合体扩大了脊髓前方的空间，形成了一种“帐篷效应”，这在理论上避免了椎管内血肿及脑脊液漏的发生［19］。近年研究［28-29，40］显示，传统术后脑脊液漏的发生率为4.6% ~ 32.0%，而ACAF术后脑脊液漏的发生率为3.6% ~ 5.9%。预防措施：①在提拉椎体骨化物复合体时尽可能实现两侧同时提拉，避免因提拉不对称造成硬膜囊的损伤。②在开槽时尽可能使用超声骨刀或高速磨钻，可起到一定的止血作用。③在开槽时应特别注意同时用探钩探查开槽深度，避免过度开槽导致硬膜囊受损。
4.4 术后吞咽困难、声音嘶哑
ACAF常用于治疗多节段颈椎OPLL，手术切口相对较长，多平面长时间的食管牵引常易引起喉上/喉返神经损伤、食管周围软组织水肿或钛板头端切迹过高，从而导致术后发生吞咽困难、声音嘶哑等并发症［2］。但经过临床研究发现，这些症状通常可在1年内自行消失，对患者术后远期生活质量影响较小［30］。预防措施：①暴露椎体时尽量钝性分离肌肉间隙，降低直接损伤喉上/喉返神经的风险；
②术中适当对气管与食管进行减压处理，甚至可用低温高浓度盐水冲洗周围软组织，防止因软组织水肿导致的压迫症状；
③在固定钛板时，注意将颈椎前筋膜用神经剥离子轻轻挑起并覆盖于钛板表面，避免因牵拉颈前筋膜间接对喉上/喉返神经造成损伤［2］。
4.5 术后骨质不融合
ACAF需要磨除椎体前柱部分骨质，导致椎间融合面积相较于传统术式有所减少，而游离椎体骨化物复合体的操作会减少术后椎体的血供来源，从而影响后期椎体的融合率［17］。预防措施：①保证切除后剩余椎体前后径大于12 mm，磨除椎体的厚度小于6 mm，增加椎体骨化物复合体中残留的血供通道［17］；
②在游离的椎体两侧槽内进行植骨，增加融合面积；
③在骨化未累及槽底后纵韧带时，保留该处的后纵韧带，依赖后纵韧带连通的血供提高融合成功率。
4.6 椎管内骨化物残留
ACAF术中因视野原因对开槽方向较难把握，经验不足者易出现开槽偏斜，常出现术者侧开槽宽度不足或对侧开槽过宽［25］。若术中游离的椎体骨化物复合体没有包含两侧位置偏外的骨化物，则会导致椎管内骨化物残留，影响减压效果，对患者的预后造成不良影响［32］。预防措施：①避免斜行开槽，切割骨化物、骨化物残留主要因开槽方向不垂直导致；
②限制开槽深度，在开槽的同时需不断通过神经剥离子探查是否已到达椎体后壁，确定开槽方向和深度是否有误；
③注意把握停止开槽的时机，避免切透椎体后壁后继续切割骨化的后纵韧带，导致骨化物或骨化物碎片游离。
4.7 提拉不完全
椎体骨化物复合体的腹侧提拉是实现神经减压的核心步骤。但有文献［41］报道，存在椎体骨化物复合体前移时椎体不能完全贴合钛板的情况，在术后CT和侧位X线片上也可观察到钛板和椎体骨化物复合体之间存在少量空隙。预防措施：①避免斜行开槽，倾斜的槽道易使术者侧发生骨化物残留，而在对侧提拉椎体骨化物复合体时则出现提拉困难；
②注意离断椎体四周骨性连接，尽量使开槽宽度保持在2.5 ~ 3.0 mm［17］；
③以断端的脱离感或骨质离断的响声作为开槽完成的标志；
④在前移椎体骨化物复合体之前使用神经剥离子反复探查椎体四周是否完全断开；
⑤前移时应缓慢拧紧螺钉，时刻观察椎体骨化物复合体前移情况；
⑥对于骨化物较厚的患者，可适当对钛板进行预弯，增加提拉复合体的空间。
综上所述，ACAF在治疗颈椎OPLL方面较传统前、后路术式具有一定优势，具有操作更为安全和灵活、并发症较少、对脊髓的减压程度更为可控等优点；
在恢复颈椎曲度和脊髓位置形态方面，ACAF的优势更为显著。对于低位颈椎OPLL、硬膜囊严重粘连且无椎动脉变异的患者，ACAF不失为一种更新颖、更有效、更安全的选择。虽然ACAF可能会产生骨化物残留、提拉不完全等独特并发症，但随着ACAF操作手法和对应预防手段的不断改良，其临床效果已得到了进一步提升。目前，该术式在临床上应用时间较短、相关病例资料较少、术后远期临床数据不够充分，还需在未来对患者的治疗效果进行长期的随访总结。