林威霞，宋新明
(北京大学 人口研究所，北京 100871)
2020年，党的十九届五中全会将积极应对人口老龄化上升为与科教兴国、乡村振兴、健康中国等并列的国家战略。健康是积极老龄化的三大支柱之一，健康老龄化是积极应对人口老龄化战略的重要支撑。2015年，世界卫生组织首次发布了《关于老龄化与健康全球报告》，提出了“健康老龄化”的新概念模式(WHO,2015)。这一新模式将“健康老龄化”定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥过程，突出了预防失能、维护老年人健康功能和自主生活能力的重要性。
随着人口老龄化程度的加深，我国老年人失能问题正变得越来越突出。在长期照护领域，失能(Disability)通常指工具性日常生活活动能力(Instrumental activities of daily living,IADL)和日常生活自理能力(Activities of daily living,ADL)的丧失，但从预防和干预窗口前移的角度来看，还应该对移动障碍(Mobility Disability)给予足够的关注(Chen et al.，2010)。
身体移动能力是指个体能够独立在其环境中从一个地方移动到另一个地方的能力(Rosso et al.,2013；
贾文文等,2016)。移动障碍在老年人群中较为普遍，通常被认为是功能下降的“第一信号”(Brown & Flood,2013)。身体移动能力、IADL与ADL之间存在层次和递进关系，对于大多数老年人，功能下降首先影响的是身体移动能力，然后是IADL，最后再影响到ADL(Barberger-Gateau et al.,2000；
伍小兰等,2018)。
身体移动是一个人独立生活和社会参与的必要前提，移动能力受限对老年人的生理、心理和社会等多个方面均会产生不良影响。研究表明，移动能力受限与跌倒(Tiedemann et al.,2008；
张子华等,2019)、抑郁(Milaneschi & Penninx,2014)和死亡(Markides et al.,2001；
Blain et al.,2010)密切相关，增加了IADL和ADL的丧失风险(Hardy et al.,2011)，降低了老年人的幸福感和生活质量(Davis et al.,2015;Freedman et al.,2017)。存在移动障碍老年人的医疗保健费用支出更高，住院次数更多，给老年人自身以及家庭和社会带来巨大的负担(Hardy et al.,2011)。
识别身体移动障碍的危险因素，加深功能受限与移动障碍之间关系的认识，对于预防老年人移动障碍的发生，延缓失能进展，提高老年人的生活质量，促进健康老龄化具有重要意义。功能受限(Functional limitation)是指基本身体和心理功能的限制，这些功能是完成日常活动所需的内在能力(Verbrugge & Jette,1994;Lane et al.,2020)。基本身体功能是指机体的感觉-运动功能，诸如上肢功能、下肢功能、听力功能、视力功能，基本的心理功能，可包括认知和情感功能。本研究采用队列研究方法，利用中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)数据，探索上肢功能、下肢功能和认知功能状况对老年人移动障碍发生的影响，为提高老年人独立生活和社会参与能力，促进健康老龄化提供参考。
2.1 移动能力的概念和测量
移动能力被定义为在社区环境中移动自己的能力，是维持老年人独立生活和社会功能的核心能力之一。2006年我国第二次残疾人抽样调查，采用世界卫生组织《残疾评定量表》对残疾人的活动和参与功能状况进行了评定，评定内容包括五个维度，其中就包括了身体移动(程凯,郑晓瑛等,2008)。
移动能力有多种测量工具和方法，可分为客观测试和自我报告两类。客观测试是在标准化环境中直接观察老年人的表现，例如采用起立-行走计时测试(Timed up to go test,TUGT)评定老年人功能性步行能力，采用计时行走测试(Timed walk test,TWT)测量步行速度(刘琴,冯琳云,2020)。TUGT和TWT属于短距离(如10米)步行能力测试，有研究还采用了较长距离(如400米)步行能力测试，例如美国“老年人独立和生活方式干预研究”(The lifestyle interventions and independence for elders，LIFE)将在没有休息和帮助的情况下不能在15分钟内走完400米界定为重度移动障碍(Handing et al.,2019)。另外一类是通过自报方式来测量移动能力，例如通过询问被访老人“能否独立步行400米”，“爬1层楼梯有没有困难”，或采用量表评估老年人的移动能力。通过询问独立步行一段距离或独立爬楼梯的困难程度和采用移动能力评估量表是两种较为常用的方法(Nicolson et al.,2021)。
2.2 移动障碍的影响因素
影响移动障碍发生的因素包括个体因素和环境因素，移动障碍与社会人口学因素、生活方式和行为因素、疾病因素、下肢功能、认知功能等密切相关(Britto et al.,2018；
Nicolson et al.,2021；
贾文文等,2016；
刘琴,冯琳云,2020)。
社会人口学因素是移动障碍发生的重要风险因素。Nicolson等对老年人自报移动障碍的风险因素进行了综述，发现年龄、性别、年收入、金融资产、独居、丧偶情况与移动障碍相关，尤其前四个具有中高质量的证据，对移动障碍有重要的影响(Nicolson et al.,2021)。与年龄相关的移动能力变化可能源于生理变化，如肌肉力量下降和骨量减少(Byrne et al.,2016)。然而，与年龄相关的移动能力变化也可能与缺乏身体活动有关，或因缺乏身体活动而加速，从而导致一种恶性循环(Brach et al.,2003)。利用多个国家和地区的数据，Zunzunegui等的研究表明移动障碍的发生率存在明显的性别差异，调整了年龄、慢性疾病和抑郁症状等因素后，依然可以观察到女性的移动障碍率高于男性(Zunzunegui et al.,2015)。职业导致的社会地位不平等也会对移动障碍的发生产生影响，与较高的社会阶层相比，较低的社会阶层更有可能会出现移动障碍(Nilsson et al.,2011)。移动障碍的发生存在社会梯度，金融资产、社会参与和社会网络的多样性都会对移动障碍的发生产生影响(Nilsson et al.,2010)。
一些疾病会导致老年人移动能力受损。脑卒中、心脏疾病、眼部疾病、感觉障碍、抑郁等疾病以及同时患有疾病数量的增加均会增加移动障碍的发生风险(Nicolson et al.,2021)。有数据显示超过80%的脑卒中患者步行功能受损，慢性阻塞性肺病患者由于心肺耐力下降以及骨骼肌肉功能减退等原因，移动能力下降，并且呼吸困难越严重，移动能力越差(刘琴,冯琳云,2020)。
功能受限对移动障碍的发生有重要的影响。已有的研究结果表明，下肢功能对移动障碍具有很好的预测能力(Guralnik et al.,1995；
Gill et al.,2012)。下肢能力的增强被发现会增加老年人的生活空间，减少移动障碍的发生。下肢力量越大，下肢活动能力越强，老年人行走的信心越强，移动障碍的发生越低(Dunlap et al.,2021)。步速是对老年人下肢活动能力一个有力的测量指标，Tashiro等的研究发现，步速与老年人移动障碍紧密相关，步速对移动障碍有显著影响(Tashiro et al.,2019)。认知功能也会影响移动障碍，对于基期不存在认知功能障碍和移动障碍的老年人，超过三分之二的出现认知功能障碍的老年人，随后会发展为移动障碍(Yu et al.,2019)。Handing等(2019)对居住在社区中的老年人进行随访调查，发现基线认知功能以及基线与随访之间认知功能的变化，尤其是加工速度是重度移动障碍发生的重要预测因素，加工速度的提高与严重移动障碍风险的降低显著相关(Handing et al.,2019)。
老年人移动能力与能否独立生活密切相关，是决定顺利实现健康老龄化的重要因素，但国内针对老年人移动能力的研究还相对较少(贾文文等,2016)，包括对移动障碍影响因素研究。失能过程模型认为，功能受限在失能过程中起着关键作用，已有研究表明一些基本身体和心理能力受限对移动障碍的发生具有显著影响，关注功能受限对于移动障碍的影响显得尤为重要。本研究基于CLHLS 2011年和2014年两轮调查数据，研究对象为2011年基线调查时尚未出现移动障碍的老年人，着重分析基线上肢功能、下肢功能和认知功能状况对移动障碍发生的影响。
3.1 数据来源
本研究所用数据来源于中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)，是目前为止我国规模最大的老年人追踪调查。自1998年开始，该项目已进行了8轮调查，分别于1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年和2018年进行，近期又进行了第9轮调查，并更名为中国老年健康与家庭幸福调查(CLHLS-HF)。调查采取多阶段不等比例目标随机抽样，样本分布在全国23个省、市、自治区，调查地区约覆盖全国人口的85%左右(Li et al.,2020)。
本研究基于CLHLS 2011年和2014年两轮调查数据，构建了2011-2014年追踪样本，以2011年调查为基线，2014年进行随访。研究对象纳入标准为：①基线调查时年龄≥65岁；
②基线调查时尚未出现本研究所界定的移动障碍；
③参与了基线调查三年后的随访调查。2011年有9765位老年人完成了调查，到2014年随访时，有6066位老年人接受了调查，820位老年人失访，2879位老年人死亡。在2014年接受随访的老年人中，剔除2011年调查时已发生移动障碍1161人，年龄小于65岁的56人以及存在变量缺失值125人，最终纳入分析的样本为4724名老年人。
3.2 研究方法
3.2.1 基线调查
基线调查内容包括：
(1)社会人口学特征：包括被访老年人的年龄(分为65-74岁、75-84岁、85-94岁、95岁及以上四个年龄组)、性别(男/女)、婚姻状况(有配偶/无配偶)、居住地(城镇/农村)、受教育年限(分为0年、1-6年和7年及以上三组)和居住安排(独居/非独居)。
(2)功能受限：本研究纳入三类功能受限，包括上肢功能受限、下肢功能受限和认知功能障碍。
上肢功能由医生采用三个客观测试项目进行评估，包括：手触颈根、手触后腰和手臂上举。对于每一个测试项目，测试结果包括四种情况：双手都能、只能用右手、只能用左手、双手都不能。将回答“双手都能”界定为该测试功能正常，其他三种情况界定为该测试功能受限。上肢功能受限状况用三个测试项目中受限的项目数表示，分别为无受限、1项受限、2项受限和3项受限。
下肢功能由医生采用三个客观测试项目进行评估，包括：能否从椅子上站起来、能否捡起地上的书、自转一圈共走了多少步。对于“能否从椅子站起来”，将测试结果“能，不需搀扶或倚靠任何物体”界定为该测试功能正常，将测试结果“能，需搀扶或倚靠物体”和“不能”界定为该测试功能受限。对于“能否捡起地上的书”，将测试结果“能站着捡起”界定为该测试功能正常，将测试结果“只能坐着捡起”和“不能”界定为该测试功能受限。对于“自转一圈共走了多少步”，将测试结果“自转一圈在5步及以内”界定为该测试功能正常，将测试结果“自转一圈在6步及以上”和“不能自转”界定为该测试功能受限。下肢功能受限状况用三个测试项目受限的项目数表示，分别为无受限、1项受限、2项受限和3项受限。
认知功能采用简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)测量。该量表内容包括一般能力、反应能力、注意力及计算能力、回忆以及语言、理解与自我协调能力5个方面。量表得分范围为0-30，得分越高，老年人的认知功能越好。参考既往研究，本研究根据量表得分将老年人的认知功能分为三个等级：24-30分，认知功能正常；
18-23分，认知功能轻度障碍；
17分及以下，认知功能重度障碍(Duan et al.,2020)。
3.2.2 随访调查
本研究的结局变量为基线调查三年后随访时是否存在移动障碍。2014年对基线调查时未发生移动障碍的研究对象进行随访，询问被访老人“能否连续走2里路”，答案分为“能”、“有一定困难”和“不能”，将自报“不能连续走2里路”界定为移动障碍。
具体变量的设置与赋值见表1。
表1 研究变量的设置与赋值
3.2.3 统计分析方法
采用均数和构成比对研究对象的基线特征进行描述。采用移动障碍三年累计发生率对基线调查后三年内移动障碍发生情况进行描述；
移动障碍发生率的计算，以随访调查时移动障碍的检出人数为分子，以随访观察人数为分母。基线功能受限程度不同老年人移动障碍发生率差异的检验采用χ2检验。上肢功能受限、下肢功能受限和认知功能障碍对移动障碍发生的影响分析，采用多因素Logistic回归模型，并控制年龄、性别、城乡、婚姻状况、受教育年限和居住安排等社会人口学因素。以随访调查时是否存在移动障碍为因变量，将基线调查时社会人口学因素和三类功能受限程度纳入多因素Logistic回归模型，报告OR值(Odds ratio)以及95%的置信区间。本文所有分析均采用Stata 14软件进行。
表2 研究对象基线特征：社会人口学因素
4.1 研究对象基线特征
表2显示研究对象高龄老人所占比重较高，基线85岁及以上老年人占31.7%，平均年龄为80.5岁。在纳入分析的老年人中，男性和女性各占50%左右；
有配偶和无配偶各占50%左右；
城镇老年人所占比例略低于农村，分别为47.4%和52.6%；
独居老年人占19.5%。样本老年人受教育程度较低，约一半未接受过教育，受教育年限为“1-6年”和“7年及以上”分别占36.4%和13.9%。
表3显示了基线样本老年人三类功能受限状况。老年人基线上肢功能受限比例相对较低，在三个上肢功能测试项目中，至少有1项受限的比例为6.9%，有其中1项受限、2项受限和3项均受限的比例分别为2.8%、1.3%和2.8%。老年人基线下肢功能受限比例较高，在三个下肢功能测试项目中，至少有1项受限的老年人约占50%，有其中1项受限、2项受限和3项均受限的比例分别为37.6%、7.8%和4.7%。老年人基线认知功能障碍比例为16.8%，轻度和重度认知功能障碍比例分别为10.5%和6.3%。
表3 研究对象基线特征：功能受限状况
4.2 基线功能受限程度不同老年人移动障碍发生情况
2011-2014年4724名研究对象中共有926人发生移动障碍，移动障碍三年累计发生率为19.6%。65-74岁、75-84岁、85-94岁和95岁及以上老年人移动障碍三年累计发生率分别为5.9%、15.4%、31.8%和56.2%。
从表4可见，基线上肢功能受限程度、下肢功能受限程度和认知功能障碍程度不同老年人，移动障碍三年累计发生率的差异均具有统计学意义。老年人基线上肢功能受限程度、下肢功能受限程度和认知功能障碍程度越严重，移动障碍三年累计发生率越高。基线上肢功能受限项目数为“0”、“1”、“2”和“3”的老年人，移动障碍三年累计发生率分别为18.7%、26.7%、33.9%和35.1%；
基线下肢功能受限项目数为“0”、“1”、“2”和“3”的老年人，移动障碍三年累计发生率分别为12.2%、20.2%、41.9%和56.8%。基线认知功能正常、轻度障碍和重度障碍的老年人，移动障碍三年累计发生率分别为16.1%、30.3%和48.5%。
表4 基线功能受限程度不同老年人移动障碍三年累计发生率
4.3 老年人功能受限对移动障碍发生的影响
以随访时是否存在移动障碍为因变量的多因素Logistic回归分析结果见表5。分析结果发现，在控制年龄、性别、城乡、婚姻状况、受教育年限和居住安排等社会人口学因素后，上肢功能受限、下肢功能受限和认知功能障碍程度对移动障碍发生的影响均具有统计学意义。
表5 老年人功能受限对移动障碍发生影响的Logistic回归模型分析
表5结果表明，上肢功能受限、下肢功能受限和认知功能障碍可增加老年人移动障碍的发生风险。与基线不存在上肢功能受限的老年人相比，存在3项上肢功能受限老年人移动障碍的发生风险增加64%(OR=1.64，95%CI：1.07-2.52)。老年人基线下肢功能受限越严重，移动障碍的发生风险越高(趋势检验，P=0.017)，对于基线有1项、2项和3项下肢功能受限的老年人，移动障碍的发生风险分别是不存在下肢功能受限老年人的1.42倍(OR=1.42，95%CI：1.18-1.70)、2.76倍(OR=2.76，95%CI：2.12-3.59)和3.54倍(OR=3.54，95%CI：2.54-4.92)。与基线认知功能正常的老年人相比，认知功能重度障碍老年人移动障碍的发生风险增加81%(OR=1.81，95%CI：1.37-2.40)。
本研究基于CLHLS 2011年和2014年两轮调查数据，采用队列研究方法，分析了上肢功能、下肢功能和认知功能状况对老年人移动障碍发生的影响，研究对象为基线调查时年龄≥65岁且尚未出现移动障碍、参与了基线调查三年后随访调查的老年人。研究结果表明，在控制年龄、性别、居住地、婚姻状况、受教育年限等社会人口学因素后，下肢功能受限以及较为严重的上肢功能受限和认知功能障碍是导致老年人移动障碍的重要危险因素，且下肢功能受限越严重，移动障碍的发生风险越高。
本研究结果与国外同类研究结果一致。Guralnik等对美国70岁以上老年人的一项队列研究结果表明，下肢功能对移动障碍具有很好的预测能力(Guralnik et al.,1995)。该研究将自报“不能独立步行1/2英里或爬楼梯”界定为移动障碍，对基线未报告有ADL受损和移动障碍老年人的下肢功能进行了评估，并在四年后进行随访观察。该研究结果显示，基线下肢功能状况越差，移动障碍发生率越高，在调整年龄、性别和慢性疾病的影响后，基线下肢功能“中等”和“较差”老年人移动障碍的发生风险分别是下肢功能“较好”老年人的1.8倍(RR=1.8，95%CI：1.3-2.5)和4.9倍(RR=4.9，95%CI：3.1-7.8)。另一项对70岁及以上老年人12年的跟踪研究将自报“不能独立步行1/4英里”界定为移动障碍，识别了7个“持续6个月及以上移动障碍”的危险因素，不仅包括下肢功能受限，还包括认知功能障碍(Gill et al.,2012)。该研究结果显示，下肢功能“中等”和“较差”老年人移动障碍的发生风险分别是下肢功能“较好”老年人的2.5倍(HR=2.50，95%CI：1.46-4.30)和4.5倍(HR=4.51，95%CI：2.62-7.79)；
与认知功能正常老年人相比，认知功能障碍老年人移动障碍的发生风险增加58%(HR=1.58，95%CI：1.20-2.08)。
老年人的移动障碍并不是一个静止的状态，而是一个高度动态的过程，可在独立状态和障碍状态之间频繁转换，尽早采用有效的干预措施可降低移动能力受损的发生风险，甚至可以逆转移动能力的下降(Gill et al.,2006)。移动障碍是个体内在能力与环境要求之间差距的结果(Marko et al.,2012)。这意味着移动障碍的预防可以通过两种途径实现，一是提高个体的身体和心理能力，二是通过改善环境降低各项活动对个体能力的要求。针对第一种途径，一般采用的干预措施包括运动干预、认知训练、营养干预等，并倡导综合干预。运动干预可包括渐进式的抗阻训练以及平衡训练、灵活性训练和有氧训练等，一项Meta分析结果表明，以社区为基础的抗阻训练提高了移动障碍老年人的下肢功能、步行距离和步行速度(Prevett et al.,2022)。Ng等采用运动干预、营养干预和认知训练进行的随机对照研究结果表明，运动组、营养组、认知组和包括三种措施联合组的身体功能均有改善，但联合干预效果最佳(Ng et al.,2015)。
本研究结果表明，老年人移动障碍有较高的发生率，且随着年龄的增长发生率显著提高，65-74岁、75-84岁、85-94岁和95岁及以上老年人移动障碍三年累计发生率分别为5.9%、15.4%、31.8%和56.2%。本研究发现上肢活动能力、下肢活动能力和认知功能障碍对于行动障碍的发生具有重要影响，这些结果提示，针对功能受限实施早期干预，提高个体的内在能力是预防老年人移动障碍的有效策略。WHO社区内在能力减退的社区干预措施指南提出，迫切需要制定一套以社区为基础的综合性干预规划，以防止老年期内在能力的下降(WHO，2019)。国家《“十四五”健康老龄化规划》已将“持续发展和维护老年人健康生活所需要的内在能力”写进该规划的指导思想，建议加强研究发展针对功能受限的早期干预策略，制定适合我国国情、以社区为基础的内在能力减退综合性干预方案。
本研究采用队列研究，研究对象基线调查时尚未出现本研究所界定的移动障碍，研究结果对于推断因果关联具有一定的参考价值。但本研究还存在一定的局限性，主要是部分对象因失访和死亡而无法对研究结局进行随访，可能对研究结果产生一定的影响。本文仅对我国老年人功能受限与移动障碍之间的关系进行了初步的探索，要深入理解功能受限对移动障碍发生的影响及其背后的机制，还需要开展更多的研究。
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