邓小玉， 谭小武
(南华大学衡阳医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科，湖南省衡阳市 421001)
静脉血栓栓塞是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)较常见的并发症，尤其以COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)发生率更高。静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞，肺栓塞发生后可引起肺循环障碍，进一步加重AECOPD患者病情，增加患者死亡风险[1-2]。因此，对于AECOPD患者及时判断是否合并肺栓塞尤为重要。本文分析AECOPD患者合并肺栓塞的高危因素，以便早期发现早期诊断。
1.1 一般资料
回顾性收集2019年1月—2021年12月本科室收治的50例AECOPD合并肺栓塞的患者为病例组，无肺栓塞AECOPD患者100例为对照组。
纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》[3]中AECOPD的相关诊断标准；
②病例组患者符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[4]中肺栓塞的诊断标准，经肺动脉CTA确诊；
③接受常规AECOPD相关治疗；
④临床资料完整。排除标准：①合并凝血功能异常；
②存在血栓病史；
③合并活动性肺结核、间质性肺疾病、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病；
④合并自身免疫性疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求。
1.2 资料收集
采用查阅病历的方式收集两组患者的实验室资料：动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、肺泡-动脉血氧分压差(alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，PA-aO2)、血小板计数(platelet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原时间(activeated partial thromboplasting time，APTT)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维素蛋白原(fibrinogen，FIB)、红细胞压积(hematocrit，HCT)。
1.3 统计学处理
2.1 两组患者资料比较
病例组患者PaO2、APTT时间低于对照组，PaCO2、PA-aO2、D-D、FIB、HCT高于对照组(P<0.05；
表1)。
表1 两组患者资料比较
2.2 AECOPD并发肺栓塞的危险因素
将表1中P<0.05的指标设为自变量，将是否发生肺栓塞设为因变量(发生赋值为1，未发生赋值为0)，行多因素Logistic回归发现，D-D、PA-aO2、FIB水平升高为AECOPD合并肺栓塞的危险因素(P<0.05；
表2)。
表2 AECOPD患者并发肺栓塞的危险因素分析
2.3 ROC曲线分析
PA-aO2、D-D、FIB升高均可预测AECOPD患者并发肺栓塞，其中，D-D预测AECOPD患者并发肺栓塞的灵敏度、特异度最高(P<0.05；
表3)。
表3 ROC曲线分析结果
AECOPD并发肺栓塞的机制主要是COPD病程长，致使机体局部长期处于缺氧、炎症状态[5]。因此，在AECOPD治疗过程中，为了预防肺栓塞发生，需及早识别并发肺栓塞的高危因素，便于及时干预。关于AECOPD伴肺栓塞的独立危险因素当前说法不一。研究报道，肥胖、有吸烟史、心衰、高龄、长期卧床等均为AECOPD并发肺栓塞的危险因素[6]。另有学者认为，AECOPD合并肺栓塞主要是因为机体伴有全身炎症反应、红细胞数量增多以及活动减少等[7]。本文多因素Logistic回归模型发现，D-D、PA-aO2、FIB水平升高为AECOPD患者并发肺栓塞的危险因素。
D-D具有较高的内源性纤溶活性，其检测值≥4 mg/L时，肺栓塞发生率显著升高[8]。本文D-D临界值1.66 mg/L时，预测AECOPD患者并发肺栓塞的灵敏度73.00%，特异度69.50%。吴文彬[9]的结果显示，D-D临界值2.348 mg/L时，预测灵敏度90.90%，特异度77.80%。两者均可显示D-D对AECOPD伴肺栓塞有良好的预测价值，但其临界值不同可能与患者病变比例不同、年龄构成比不同、AECOPD病情严重程度不同等有关。
FIB属于一种凝血因子，国内有临床研究报道[10]，COPD患者FIB水平显著高于健康人群，且AECOPD患者FIB水平更高。本文结果显示，FIB升高为AECOPD并发肺栓塞的危险因素，且当FIB≥2.85 g/L时，预测肺栓塞的灵敏度、特异度良好。
PA-aO2是早期客观反映机体肺部摄氧状况的常用指标，PA-aO2越大，提示肺泡通气量与心搏出量不平衡，可直接反映机体肺组织病变严重程度。研究显示，PA-aO2≥50 mmHg时80%患者可能发生肺栓塞[11]。本文多因素回归分析发现，PA-aO2是AECOPD并发肺栓塞的危险因素。PA-aO2升高，提示机体缺氧严重，血液成分、血流动力学发生异常改变，在肺部结构慢性炎症、高碳酸血症作用下逐渐引起血管内皮细胞损伤，形成肺动脉高压，促使AECOPD患者血液更为黏稠，肺内细小动脉血栓形成。
D-D、PA-aO2、FIB升高为AECOPD患者并发肺栓塞的危险因素。因此，为预防AECOPD并发肺栓塞发生，AECOPD病人入院时应及早进行肺栓塞相关知识宣教，做好自我识别、自我监测。
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