凌樊 朱光宏* 卜光昌 胡天鑫 谭士凯 彭青松 孙贵平
在髋部骨折中，股骨转子间骨折是常见且多发的骨折之一，又称为股骨粗隆间骨折，其中以80岁以上老年女性患者多见。据统计，男性发生股骨转子间骨折的发生风险为5.6%，女性为20%[1]。老年股骨转子间骨折患者具有较高的致残率及致死率，所以其治疗方式一直是国内外骨科医生面临的重大难题。保守治疗这一类骨折易引起诸如坠积性肺炎、肺栓塞、下肢深静脉血栓、臀背部皮肤压疮等严重并发症，使患者病后的生活质量下降，死亡率上升[2]，故手术治疗成为首选方式。目前，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定及闭合复位手术的临床效果得到了众多学者及临床医生的肯定。但是一部分股骨转子间骨折难以通过常规的闭合手法复位操作达到满意的复位效果。这一类通过多次闭合手法复位操作仍无法达到功能复位的骨折，被称为“难复型股骨转子间骨折”[3]。对于这一类型的骨折，只能通过切开用器械辅助施加作用力于骨折端的方式获得满意的复位效果。但是常规开放切口增大了手术创伤，使得患者的手术风险增大。本研究介绍了一种更加微创的股骨转子间骨折的治疗方式，即髋部前外侧小切口治疗难复型股骨转子间骨折。为探究其疗效及临床应用价值，本研究选取了2017年5月至2021年5月湖南省湘西自治州人民医院收集的34例老年难复型股骨转子间骨折患者为研究对象，做如下报道。
1.1 一般资料
纳入标准：①经X线、CT等检查确诊为股骨转子间骨折；
②年龄≥60周岁；
③选择手术治疗；
④术中C臂机透视显示2 ～3次手法复位仍无法达到功能复位。排除标准：①病理性骨折；
②合并髋关节炎；
③开放性骨折；
④合并股癣、压疮。
选取湖南省湘西自治州人民医院住院治疗的老年难复型股骨转子间骨折患者共34 例，接受髋部前外侧小切口PFNA治疗的患者为髋部前外侧小切口组（19例），接受股骨常规外侧大切口PFNA 治疗的患者为常规外侧大切口组（15例）。髋部前外侧小切口组中，男4例，女15例；
年龄60 ～88 岁，平均（72.32±6.93）岁；
致病因素：6 例为车祸伤，13 例为跌倒所致。常规外侧大切口组中，男5 例，女10 例；
年龄62 ～90 岁，平均（73.33±8.25）岁；
致病因素：4 例为车祸伤，11 例为跌倒所致。病例临床分型均采用AO 分型。两组患者的术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经过湖南省湘西自治州人民医院医学伦理委员会审批同意。
表1 两组患者术前一般资料比较分析
1.2 手术方法
所有患者入院后行持续的患肢皮肤牵引制动、抗凝，防止下肢深静脉血栓等常规治疗，完善围术期相关检查。髋部前外侧小切口组患者接受髋部前外侧小切口微创PFNA术式治疗。患者麻醉成功均先试行2 ～3次牵引下的手法复位，在C臂透视下未达到满意的功能复位。然后仰卧位于骨科牵引床，常规消毒、铺单。取患髋前外侧切口长1.5 ～2.5 cm（距髂前下棘约6 cm）。切开皮肤、皮下、阔筋膜，在阔筋膜张肌与缝匠肌之间，沿股直肌外侧缘，钝性分开股直肌至骨。手指找到骨折远近端的内侧壁及前壁，用克氏针、骨撬在骨科牵引床的配合下，纠正骨折旋转、成角等移位并维持。C臂透视证实颈干角、前倾角、骨折对位均达到满意。常规取大转子上外侧切口长约3 cm，找到股骨大转子尖端，在大转子尖向髓腔钻入导针。引导下用扩髓，选用直径适宜的PFNA 主钉顺行插入髓腔。C臂X光机摄片证实深度合适，安装近端主钉定位装置后做长约2.5 cm切口，切开皮肤、皮下、肌肉至骨向股骨颈头下钻入导针。C 臂摄片证实导针位置合理，深度合适，测量导针深度，导引下分别在骨皮质及股骨颈分层钻孔，导引下锤击入适宜长度的PFNA 螺旋刀片并拧紧锁死。据远端定位装置定位做长约1 cm切口至骨钻孔、测深、拧入适宜长度远端锁钉1 枚。予C 臂X 光机证实骨折复位佳，内固定牢固，髓内钉及锁钉位置准确，深度适当。冲洗伤口，依次缝合、包扎。常规外侧大切口组取螺旋刀片入口处股骨外侧切口长约6 cm，逐层切开后显露骨折，复位后在头颈前壁予克氏针钻入临时固定，或者用钢丝捆扎固定。其余步骤同髋部前外侧小切口。所有患者术后定期伤口换药，肝素抗凝，骨肽愈骨，指导患者床上功能锻炼，术后康复锻炼。
1.3 评价指标
观察并记录分析两组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、早期下床活动时间、术后疼痛评分情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。检验正态性采用偏度和峰度系数法，峰度系数与偏度系数均小于1.96，变量服从正态分布。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
34 例患者均获得6 ～10 个月随访，平均随访（8.12±1.64）个月。骨折愈合均良好，内固定无松动、断裂，按期拆除骨折内固定装置。髋部前外侧小切口组的手术时间、切口长度、术中出血量、早期下床活动时间、术后疼痛评分明显优于常规外侧大切口组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。髋部前外侧小切口组有1 例术后出现神经损伤，常规外侧大切口组有1例出现伤口感染，1例出现轻度失血性休克，常规外侧大切口组的并发症发生率大于髋部前外侧小切口组，但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表2 两组患者各项手术相关指标情况比较（±s）
表2 两组患者各项手术相关指标情况比较（±s）
组别髋部前外侧小切口组常规外侧大切口组t值P值例数19 15手术时间（min）54.21±8.47 82.60±5.40 11.284＜0.001切口长度（cm）2.70±0.64 7.20±1.03 14.822＜0.001术中出血量（mL）59.79±6.90 227.33±38.45 16.667＜0.001早期下床活动时间（d）4.47±1.07 6.20±0.86 5.067＜0.001术后疼痛评分（分）1.74±0.65 3.67±4.48 9.522＜0.001
表3 两组患者术后并发症发生率
典型病例1：患者，男，72岁，因左股骨转子间骨折行髋部前外侧小切口PFNA内固定术（见图1）。
图1 A.术前患肢X线正位片；
B.术前患肢CT侧位片；
C.术前患肢CT正位片；
D、E.术前患肢手法复位正位片；
F.术中患肢经小切口骨剥撬拨复位正位片；
G.术后即刻伤口创面；
H.术后2周髋部正位X线片示骨折对位对线良好；
I.术后2周髋部侧位X线片示骨折复位良好
典型病例2：患者，女，80岁，因右股骨转子间骨折行常规外侧大切口PNFA内固定术（见图2）。
图2 A.术前患肢CT 正位片；
B.术前患者手法复位正位片；
C.术前患肢手法复位侧位片；
D.术中患肢克氏针固定、钳夹复位正位片；
E.术中PFNA固定正位片；
F.术中PFNA固定侧位片；
G.术后即刻伤口创面；
H.术后2周髋部正位X线片示骨折对位对线良好；
I.术后2周髋部侧位X线片示骨折复位良好
由于我国社会人口急剧老龄化，老年患者髋周围骨折的患病率逐渐增加。研究显示，髋部骨折的致残率可高达50%[4]，国内髋部骨折患病率预计在2050年扩增到6倍，患者人数可升至400多万例[5]。股骨转子间骨折的复位方式包括闭合复位与开放复位两种。目前被国际社会广泛认可的手术治疗方式为闭合复位，髓内钉内固定。但是对于一部分股骨转子间骨折，由于其太多粉碎的骨折端导致解剖结构旋转、错位、分离，碎骨块之间的软组织出现相互交锁，骨性结构之间嵌顿等原因，反复的闭合手法复位也难以达到功能复位的标准，特别是一部分骨折本身就属于各种难复型骨折，因此需要开放性复位，但常规开放性复位增大了患者创伤，术中显性失血量与隐性失血量增加，不利于患者病情的康复，且术后感染的风险大大增加。在此条件下，微创治疗老年股骨转子间骨折显得尤为重要。
由于难复型股骨转子间骨折存在着骨性交锁和软组织交锁，或者是骨折过于粉碎，使骨折间失去软组织牵拉的协同作用，导致常规闭合手法复位难以实现[6]。髋部前外侧微创切口手术入路提供了解除交锁的有效方式。在牵引床外旋牵引下，手指可触及骨折端的骨性隆起，利用骨剥、血管弯钳解除骨折断端周围软组织的嵌合，利用骨剥撬拨辅助复位，置入头髓钉，可获得良好的稳定性。这种手术方式相比常规外侧切口而言，一定程度上减少了股骨断端钢丝捆扎的烦琐步骤，使得髋部周围神经、肌肉、血管的受损度降低。
本研究所用内固定PFNA 其本身具有微创的特点，其独特的螺旋刀片设计，以敲击置入的方式，避免股骨头发生旋转，同时避免骨质被压，使得刀片切出率降低[7]。逐渐增大的螺旋刀片直径，增强了刀片抗切割、抗旋转的稳定性以及抗内翻能力、保证刀片填压骨质的能力，使术后“Z”效应的发生率大大降低[8]。此外，PFNA的设计更加符合股骨近端的应力的分布[9]，其内固定系统的力臂小[10]，可滑动加压，且弯矩小[11]。所以对于难复位的转子间骨折，采用PFNA 联合髋部前外侧小切口的手术入路术式，既有效防止了相关并发症的产生，又在微创的基础上进一步微创，大大降低了手术的风险。
对比两组研究数据可知，常规外侧切口长度通常为6 ～8 cm。由多次手术经验来看，转子间部位切口实际并不需要那么长。本研究选择有限切开即可完成骨折复位，且骨折复位的稳定性良好，并不用暴露骨折的断端。本研究中髋部前外侧切口范围为1.5 ～2.5 cm，切口越小，术中出血量越小。随着切口的增大，患者的术中出血量增加，且患者术后疼痛情况增加，术后使用镇痛药物的频率增加，患者因恐惧疼痛拒绝早期下床，增加患血栓等并发症的风险。常规外侧切口增加了肌肉肌纤维的撕裂与周围软组织损伤，瘢痕愈合占其主要愈合方式，新生的瘢痕组织与骨折断端周围发生粘连，进而影响髋关节的功能[12]。本研究中患者的平均手术时间（54.21±8.47）min、平均术中出血量（59.79±6.90）mL 与我国诸多学者研究结果相近[13]，手术时间及术中出血量在一定程度上反映了PFNA手术的创伤大小[14]，此外，不同分型的难复型转子间骨折复位的难易程度也会造成两组数据上的差异[15]。
两组患者中，髋部前外侧小切口组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、早期下床活动时间，术后疼痛评分均优于常规外侧大切口组患者（P＜0.05）。由此可见，常规开放性复位增加了患者手术创伤、术中出血风险及术后伤口的疼痛，使得患者早期下床活动时间受到影响。髋部前外侧小切口的治疗方式，减少了患者术中的出血量，小切口使得手术时间降低，患者术后恢复加快，安全性增加，降低了术后感染的风险。对于难以长时间耐受手术的高龄骨折患者，可获得良好的疗效。
现阶段，股骨转子间骨折各种辅助复位手术方式层出不穷，我国学者孙凤坡等[16]利用顶棒支撑辅助复位，国外学者Carr[17]利用骨钩等工具，在上抬远端的同时下压骨折近端实现复位；
此外还有利用经皮克氏针、球头改锥等辅助下复位难复型股骨转子间骨折。这些复位方式的最终目的及优势都是减少手术创伤，缩减手术时间，提高骨折复位效果。临床医生可结合自己的实际经验灵活选择对患者损伤最小的手术方式。本研究所采用的复位方式操作更加简便，无烦琐的步骤，且复位效果良好可靠，对于难复型股骨转子间骨折遇到的复位问题能有效解决。
需要强调的是，做髋部前外侧小切口，进入皮下间隙后即要注意股外侧皮神经，进入股直肌表面注意旋股外侧动脉升支，必须紧贴骨膜下操作，防止损伤。有时候不好用克氏针或者其他器械临时固定，必须手工维持直到螺旋刀片固定完成为止。
综上所述，髋部前外侧小切口PFNA治疗老年难复型股骨转子间骨折，与常规外侧切口髓内钉治疗方式相比，可以提高患者的临床治疗疗效，有利于患者术后病情恢复，进行早期的功能锻炼，缓解患者的术后疼痛，加速患者的骨折断端康复，减轻患者家庭经济负担，值得临床推广。
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