陈 婷，周 云，闵 旻，李 娟，彭少华
(湖北科技学院 临床医学院，湖北 咸宁 437100)
随着社会经济和科技的快速发展，渐渐地，人们对于医疗健康服务需求也在发生变化，这种变化，对新时代的临床医师提出了更多、更高、更具体、更细微的要求，医疗服务体系也将进入一个全新的健康服务和个性化精准诊治并存的新阶段。近年来我国创新提出了“新医科”的概念，回答了在新时代如何发展医学教育、如何培养新时代的医学人才，如何适应新时代医疗健康服务体系，这都是新时代临床医学教育工作者们面临和迫切需要解决的重大问题。
诊断学是一门连接基础医学与临床医学的桥梁学科，是打开临床医学各学科的一把金钥匙，在诊断学教学过程中，临床实践能力的培养始终贯穿其中，临床能力的培养主要依托于临床诊断思维的形成，因而，临床诊断思维的培养是基础，又是基石，是临床技能教学中的重中之重，难中之难。临床诊断思维是临床医学本科生进入临床进行临床实践的必备条件和技能，科学的临床诊断思维决定临床胜任力，是临床医师临床技能和专业水平的关键要素，因而，临床诊断思维的培养对医学生的临床能力、专业水平的提升及发展具有重要作用，教学质量及教学效果直接影响学生的临床能力。临床诊断思维的培养不是一蹴而就的，需要时间、实践及经验的积累，需要学生积极参与、反复实践、千锤百炼。传统的教学模式以灌输为主，多采取以教师为中心的“灌输式”授课，“填鸭式”教学，教学方法单一、死板，再加上临床诊断思维内容抽象，实践操作受到场地、人员、安全、隐私等条件制约，使临床诊断思维教学受到大大的制约，收不到如期效果，无法发挥医学生主观能动性和创新思维的培养。
情景式教学法是依托临床实际情景进行课堂翻转，通过情景再现的模式，将患者医院就诊的过程在课堂以身临其境形式展示出来，具有靶向突出、时程短、开放、灵活、直观等优点[1]，同时又规避了临床隐私权的纷争，避免了场地受限的局限，具有充分的灵活性和可重复性，充分体现学生作为学习过程主体的主动性、积极性与创造性，又发挥教师在引导、启发以及监控教学中的作用[2]。
本文通过比较情景式教学与传统模式教学的教学效果，试图求解更优质的诊断学教学方法。具体方法如下。
1.研究对象
选取本校2017级全日制五年本科临床医学专业2班、3班学生共87人作为研究对象，其中，2班44人，作为实验组；
3班43人，作为对照组。将两组同学的性别、年龄、基础知识掌握情况、早期接触临床等方面进行统计学分析，结果无显著性差异，随后分别入选实验组及对照组。
2.研究方法
(1)课程安排 授课教材统一使用万学红和卢雪峰主编的国家卫生健康委员会“十三五”规划教材，全国高等学校教材，供基础、临床、预防、口腔医学类专业用，由人民卫生出版社出版的《诊断学》(第九版)，教学内容为“临床诊断思维”章节，共6学时，包含理论授课2学时，实训操作4学时，两组学生接受相同授课教师的讲授。
(2)实验组教学方法 实验组采用情景式教学，具体过程包括以下3个环节。
1)课前 a.教师精研教材，授课前一周将课程单元中的教学任务、课件、案例、思考问题等材料发布于学习平台；
b.学生提前预习，熟悉课件，了解案例，并思考相关问题。
2)课中 a.教师通过课件及案例等讲授理论知识；
b.学生根据课前预习相关知识，结合授课，对理论知识进行梳理；
c.实训课堂上，授课老师将44名同学分成11组，每组4名同学，分别担任患者、家属、医生、护士，以发热、腹痛、胸痛、水肿4个症状模拟患者在医院就诊的全过程，包括对病史采集、体格检查、病情沟通、医嘱处理等，整个过程以舞台剧形式展示出来，先由本组同学自评，再由组间同学互评，评价优缺点，最后教师根据学生反馈，对实训课堂中反馈出来的问题、重点内容进行分析、点评、归纳、梳理与总结。
3)课后 a.授课教师根据学生所反映的情况，进行教学反思、总结，优化，进而改进教学策略；
b.学生通过对学习内容和方法的总结、概括，进行独立思考，发现问题，解决问题，最终形成一定的临床诊断思维。
(3)对照组教学方法 对照组采用普遍应用于传统课堂中的多媒体课件教学，进行系统讲授。实训课堂上，教师再次系统重点教授临床诊断思维形成的相关理论知识及内容、方法，学生采用”预习-听课-复习-考试”方式进行学习。
3.评价方法
(1)理论笔答考试：从学校诊断学试题库中随机抽取试卷一套，参照统一阅卷标准，让实验组学生和对照组学生同时进行闭卷笔答考试，满分为100分。
(2)实践操作考核：依据执业医师考试形式及标准，考核学生的病史采集，体格检查、初步诊断、鉴别诊断能力等实践操作考核，参照统一的评分细则及评分标准，两名教师同时进行评分，最后取两者平均分作为本次实验操作的最终得分。
(3)问卷调查：制定“诊断学教学效果评价表”，其内容主要包括：教学互动、激发学习兴趣、提高学习效率、锻炼语言表达能力、培养自主学习能力、提高分析问题、解决问题能力、培养团队协作意识、培养临床诊断思维等方面，问卷含一个开放性问题：对混合式教学的期望。学生当场独立并匿名填写。发放问卷共计87份，收回有效问卷87份，有效回收率100%。
4.统计方法
最后获得的数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用t检验，结果用(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，结果以[n(%)]表示，P<0.05可认结果存在统计学差异。
1.笔答理论考试和实训操作考试比较
实验组学生诊断学笔答理论考核成绩及病史采集考核成绩均显著高于对照组，同时差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组学生两项考核成绩统计分析结果(X±S)
2.问卷调查结果
对问卷调查结果进行量化并统计。结果表明，情景式教学模式在教学互动、激发学习兴趣、提高学习效率、锻炼语言表达能力、培养自主学习能力、提高分析问题、解决问题能力、培养团队协作意识、培养临床诊断思维等方面，实验组整体显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组学生对情景式教学模式的教学效果满意度比较
1.医学本科生教学现状
大多数高等医学院校临床医学专业的医学本科生的教学模式主要还是以传统的“灌输式”教学方法、“填鸭式”教学方法为主，以教师为中心的传统授课模式，主要按照培养方案进行传统教学，教学方法单一、古板、固定，教学模式陈旧，教学氛围低落，课堂互动少，教学效果不尽人意，卢书明等[3]的研究结果表明，在16所医学院校的593名临床教师中，59.7%采用传统灌输式教学法，58.0%采用PBL教学法。近年来在影视、媒体、社会舆论等多方的影响下，患者的自我保护意识不断加强，隐私权越来越敏感，知情权变得越来越重要，医患关系变得越来越敏感及多元化，许多患者对临床教学具有明显的抵触心理，导致医学生的临床实践锻炼机会越来越受限，严重影响了传统“灌输式”教学法的应用。因此，新时代的医学教育改革迫在眉睫，且医学教学方法改革成为当前医学教学改革的重点，也是难点，教学新模式、新方法亟待探索及应用[3]。在本研究中，我们将传统模式教学法与情景式教学法进行探讨比较，结果显示，情景式教学法的教学效果和教学满意度均优于传统模式教学法。
2.情景式教学法与传统模式教学法相比较
传统的教学模式为“灌输式”教学，即“填鸭式”教学，教学模式是以教师为主体，主要以教师用语言来进行授课，形式单一，内容抽象，学生缺乏感性认识，久而久之，导致学生对学习感到倦怠，提不起兴趣，甚至，对教学产生厌恶情绪，有的嬉笑打闹，有的左顾右盼，有的人在心不在，有的甚至缺课、逃课、迟到、早退等，教学效果无法得到保障。情景式教学模式是以翻转课堂为载体，以舞台剧形式为表现。情景式教学模式以学生为主体，通过课前对授课内容的预习、熟悉，学生有条件根据自身情况自定步调，让学习个性化，自主化、自由化。通过课前预习、思考，激发学生学习兴趣及求知欲望，学生由被动学习变成主动学习，再加上实训课堂的角色翻转的新鲜形式，扫除了传统教学上的疲劳学习。情景式教学模式教学课堂具有较强的互动性、自主性及可重复性，贯穿于实训课堂中的自我评价、组间评价、讨论、分析、总结、师生互动、一对一指导等，锻炼了，也培养了学生发现问题、提出问题、解决问题的能力，符合高等医学院校培养应用型医学人才的宗旨，对提高学生沟通、交流技巧和换位思考等方面的能力进行有效提升，对锻炼临床诊断思维、临床决策力、临床胜任力等能力也有一定的帮助，有利于后期形成科学的临床诊断思维，同时还培养了医学生们的集体荣誉感、团队协作精神，可谓一举多得。在当今患者不愿意参与临床教学、临床培养的状态下，情景式教学模式，避免了临床实践教学的局限性，克服了时间、场地、人物、安全、隐私、局限等诸多条件的制约，就好比把医院搬到学校，把病房搬到教室，把现实变成游戏，把抽象变成具体，把理论变成实践，把不可能变成可能，最重要的是具有无限的可重复性，同时还规避了风险，规避了意外、规避了医患纠纷，为医学生提供一个良好的实践场所，对形成性教学评价具有重要意义，对医学生临床能力的提升具有重要意义。因而，情景式教学的混合式教学模式对于医学生学习能力、临床胜任力及综合素质的提升具有显著优势。
3.情景式教学对教师的要求
情景式教学是一种以以翻转课堂为背景，以临床实际情况为标准，以情景再现为表现形式的新兴教学模式，是混合式教学模式中的一种新型教学模式，这就要求授课教师首先必须具备有教学热情，同时还必须具有丰富的临床经验，了解临床实际情况，熟知临床实际问题及可能发生的每一个环节，这样才能将医院搬到学校，病房搬到教室，并结合医院和科室的具体情况选取符合条件的病例进行教学，并做好课程规划，从而有机的引导学生主动学习，否则这种混合式教学模式下实训出来的学生到临床去了不能适应真实的临床形式，那就失去意义了。情景式教学的课程设置并不是按照教科书的设置方法来教学，可以根据教学目的、教学目标、教学对象有的放矢，因材施教，形式灵活，方法多元化。比如科室新入院一位以“腹痛”为主诉的患者，根据患者年龄、患者性别，疼痛部位、疼痛时间、疼痛性质、疼痛特点、病情急缓及医院的实际情况等安排课程，可先安排学生在课堂上及网络上等熟悉并大致掌握腹痛的病因、临床表现、伴随症状，注意事项、相关的体格检查、实验室检查、辅助检查、治疗、预后、预防等，甚至是如何护理等，再在实训课堂上让学生进行“腹痛”模拟诊治，让每一个学生以不同身份，如患者、医生、护士、家属等角色进入学习，以不同年龄、不同性别、不同部位、不同时间、不同性质、不同特点等发生的腹痛进行模拟训练，再结合模拟过程中所存在的问题逐一进行引导，引导学生进行思考、分析、总结，并主动找出问题及解决问题的方法。要求每一个学生都必须参与，自主选择角色，并全程参与诊疗、评价及讨论过程。课后与学生探讨理论与实际的诊疗过程存在的差异，而后说出自己对该疾病的理解，而不是“说教式”传输，这就要求每个授课教师在实训过程中仔细观察每个同学的表现，分析每个同学的性格特征，因材施教，做到事半功倍的效果，因而，这就要求授课老师本身还必须具备良好的沟通、交流的能力，这样才能使授课效果得以保证。
4.情景式教学对学生的要求
授课教师设置好教学目标后，学生应配合授课教师的课程安排，课前进行相关资料查询，进行自主学习，并在实训课堂中积极参与，认真完成各项课程测试。只有通过教师与学生的双向配合，深入学习，学生才能够深刻理解临床实践中遇到的问题[4-5]。另外，学生还应具备慕课及论文检索的能力，在临床实践过程中遇到任何不懂的内容，课后均应在网络慕课上自主学习并检索和该内容相关的论文，结合实际，初步拟定治疗方案，并与授课教师讨论，最终应用于临床实践之中，如此反复，学生才能在实训中获得印象深刻的操作技能，从而形成科学的临床诊断思维，而不是一味向老师寻求答案。传统的教学模式下成长的医学生习惯直接向老师寻求答案，那么，通过这种新型的混合式教学模式培养出来的医学生，要逐渐养成这种自主发现问题，提出问题、解决问题的能力，这与我们的医学教育目标是一致的。
情景式教学课堂具有较强的互动性及自主性，在教学实践中，避免了临床局限性，体现了混合式教学对于提高学生学习能力及综合素质方面的优势[6]。目前多种学科的教学相继采用了微课为基础的混合式教学课堂，应用实践表明，此种教学方法的引入，提高了教学效果，激发了学生的学习兴趣，其积极作用已越来越多的受到学习者和教育工作者的认可[7]。但在此项问卷调查中，有89.3%的学生表示喜欢此种教学模式，还有10.7%的学生不建议在今后的教学中采用该种模式。这一结果值得我们医学教育者关注和反思。可能与以下几个因素有关：第一，学生在长期的传统教学模式下，已经习惯了“老师讲、学生听、考试背”的应付式学习模式，翻转课堂的混合式教学模式，颠覆了传统教学模式，需要学生变被动为主动，独立思考，善于思考，发现问题，提出问题，解决问题；
第二，医学院校的学生课程较多，负担重，而翻转课堂会占用学生很多业余时间。如果学生没有充足的时间进行课前预习和课后复习总结归纳，普及这种教学方法不仅达不到学习目的，反而会造成学生的反感；
第三，实现翻转课堂对授课教师也提出了更高的要求，要求教师研透教材并融会贯通，知识渊博，临床经验丰富，牢牢把握授课内容与拓展内容，具备较强的课堂组织及协调能力，保证课堂的顺利翻转；
第四，教师与学生需共同探讨，跳出教与学的“舒适区”，把翻转课堂的优势真正发挥出来，收到事半功倍的效果。
当今大学能力的培养，主要是学习能力的培养，而不是单纯的技能培养。尤其是医学生，必须培养主动学习、独立思考、发现问题和解决问题的能力，这样才能在今后的临床工作中正确应对各种变化多端的疾病。情景式教学的这种新型混合式教学模式，立足于微课，以“学生”为主体，以现代化信息技术为平台，把学习的主动权交给学生，调动了学生的学习积极性，锻炼了自主自学能力，对于医学教学改革具有积极的意义[8]。
综上所述，基于情景式教学的混合式教学模式弥补了传统教学模式的不足，是对传统教学模式的革新，调动学生的学习主动性，是对以“学生为中心”这一现代医学教育理念的深入解读和良好应用，为临床实习教学改革提供了新思路，为培养技术应用型人才提供了新方法，值得推广。
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