沈 亮，孙槁烽，王飞，纪铖
(江苏省南通市第一人民医院，南通大学第二附属医院心胸外科，南通 226001)
食管癌作为常见的消化道肿瘤，在中国鳞癌是最常见的病理类型，手术切除是食管鳞癌最好的治疗手段[1]。传统的Sweet 手术从左胸入路，食管切除后行主动脉弓上或弓下吻合，手术相对比较简单。而McKeown 手术需右胸、上腹、左颈部三切口，食管切除和淋巴结清扫范围更广，但手术更加复杂，并发症发生率更高。本研究回顾性对比分析Sweet 手术和McKeown 手术两种方式的安全性和临床疗效。
1.1 一般资料 回顾分析2016 年1 月—2018 年5月在南通市第一人民医院心胸外科接受食管癌手术的患者113 例，其中男78 例，女35 例。所有患者术前行胃镜检查明确病理类型为鳞癌，胸腹部CT 检查等排除肿瘤远处转移，明确可手术切除。所有患者术前均未行放化疗等，62 例患者接受左胸食管切除后胸内吻合术(Sweet 组)；
51 例患者接受右胸、上腹食管切除后左颈部吻合术(McKeown 组)，其中开放手术17 例，胸腔镜手术34 例。
1.2 手术方法
1.2.1 Sweet 组 经左侧第6 肋间或第7 肋间后外侧切口进胸，并切开左侧膈肌，完成食管肿瘤的切除和胃的游离，并清扫纵隔和腹腔淋巴结。将胃提至胸腔，根据肿瘤位置行食管胃主动脉弓上或弓下吻合。
1.2.2 McKeown 组 先在胸腔镜下或开放右胸第5肋间进胸，完成右侧胸腔全食管的游离及食管旁、隆突下、喉返神经旁等纵隔淋巴结的清扫。再取平卧位经上腹正中切口完成胃的游离及腹腔淋巴结清扫，最后将胃提至颈部，完成胃食管的颈部吻合。
1.3 观察指标 主要观察两组患者的围术期指标、术后病理结果、并发症发生率及5 年生存率等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件分析，计量资料以表示，组间比较采用t 检验；
计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；
生存率分析使用Kaplan-Meier 法比较，单变量和多变量Cox 回归分析模型预测独立危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料及围术期相关指标比较 两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。McKeown 组手术时间明显长于Sweet组(P＜0.05)，术后吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部感染、喉返神经损伤等并发症发生率均高于Sweet 组(均P＜0.05)。而术中出血量、术后再次气管插管、乳糜胸、深静脉血栓、住院时间、围术期死亡等方面，两组差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。
表1 两组患者一般资料比较(,n,%)
表1 两组患者一般资料比较(,n,%)
注：BMI,体质量指数(body mass index);PaO2,动脉血氧分压(partial pressure of oxygen);PaCO2,动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide);FEV1,第1 秒用气呼气量(forced expiratory volume in one second);ASA,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists)。
表2 两组患者围术期相关指标比较(,n,%)
表2 两组患者围术期相关指标比较(,n,%)
2.2 术后病理结果分析 Sweet 组3 例患者食管标本切缘阳性，McKeown 组无切缘阳性(P＜0.05)。McKeown组淋巴结清扫个数多于Sweet 组，淋巴结阳性率高于Sweet 组，术后N 分期和TNM 分期晚于Sweet 组(均P＜0.05)。两组术后肿瘤分化程度和T 分期差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
表3 两组术后病理结果比较(n,%)
2.3 术后生存因素分析 Sweet 组术后1 年、3 年和5 年生存率分别为86.8%、61.5%和19.8%，McKeown组分别为89.5%、68.4%和41.2%。两组患者术后3年内的生存率差异无统计学意义(P＞0.05)，但McKeown 组的5 年生存率明显高于Sweet 组(P＜0.05)，见图1。肿瘤的淋巴结转移、TNM 分期和切缘阳性是影响食管癌切除术后生存的独立危险因素，而与患者的性别、T 分期、并发症发生无关，见表4。
图1 两组患者术后生存率比较
表4 术后生存因素分析
世界上大约一半的食管癌病例发生在中国[1]，我国食管癌最常见的病理类型是鳞癌，因恶性程度高，易发生多点起源和黏膜下跳跃式转移，术后转移和复发率非常高[2]。食管癌的手术方式由于患者的病理类型、肿瘤的位置、医师的操作习惯等差异较大，基本过程都包括食管切除、淋巴结清扫和消化道重建，但哪种方式最优目前仍然存在争议。
Sweet 手术最早是由D.CHURCHILLE 等在1942年提出的，因只需1 个切口，手术过程相对简单，能实现中下段食管癌的切除和消化道重建，曾是国内开展最多的手术方式。McKeown 手术是1976 年最早由C.MCKEOWNK 提出的，通过右胸、上腹、左颈部3 个切口，完成食管胃的游离、胸腹部淋巴结清扫和胃食管的颈部吻合，肿瘤切除和淋巴结清扫更彻底，但创伤更大，术后并发症也更多。McKeown 手术过程更为复杂，术中需要变换手术体位，因此手术时间更长，本研究中McKeown 组手术时间明显长于Sweet 组。McKeown 手术与Sweet 手术相比没有主动脉弓遮挡，可以实现纵隔淋巴结特别是左、右喉返神经旁淋巴结的彻底清扫，因此McKeown 组喉返神经损伤引起术后声音嘶哑的发生率明显高于Sweet组。食管癌手术的另一个最大的争议就是术后吻合口瘘的发生。虽然B.WALTHER 等[3]未发现食管癌颈部吻合与胸内吻合之间吻合口瘘发生率存在明显差异。但更多的研究[4]显示，食管癌切除后胸内吻合口瘘发生率明显降低，P.M.SAFRANEK 等[5]发现颈部吻合口瘘发生率高于胸腔内吻合，但相关死亡率较低。本研究发现McKeown 术后吻合口瘘和狭窄的发病率明显较高，但死亡率较低，颈部吻合口瘘患者均经局部引流换药治愈。Sweet 组虽然只发生了1 例吻合口瘘，但出现了严重的脓胸，最后因呼吸衰竭而死亡。颈部吻合口瘘发生率高的最主要原因就是吻合位置高因而吻合口张力大，McKeown 手术胃提至颈部后在与食管的吻合部位可能出现缺血坏死，影响了吻合口愈合[6]。
与Sweet 手术相比，McKeown 手术改善了患者的预后，可能原因有：首先，McKeown 手术避免了食管切缘的阳性，McKeown 手术因为行食管全切或次全切除后颈部吻合，食管切除长度更长，因此能避免切缘阳性。而Sweet 手术在行胸内吻合的时候只能保证术中肉眼可见的距肿瘤5 cm 左右的安全切缘，但因为食管鳞癌跳跃式转移和多点起源的特点，往往存在肉眼不可见的切缘阳性。本研究中Sweet 组3例食管切缘阳性，虽术后均接受放疗，1 年内复发2例，仅1 例患者存活>2 年，而McKeown 组患者均未出现食管切缘阳性。其次，McKeown 手术因为右胸没有主动脉弓的遮挡，纵隔淋巴结特别是双侧喉返神经旁淋巴结清扫更彻底，虽然也带来了喉返神经麻痹、术后声音嘶哑、咳嗽排痰困难等一系列问题，但喉返神经旁淋巴结是食管癌最常见的转移部位，淋巴结的彻底清扫非常重要。正中开腹手术对胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁等腹腔淋巴结的清扫也比Sweet 手术更彻底。H.LI 等[7]研究建议食管癌手术的淋巴结清扫数量至少为15 个，在本研究中，McKeown 组比Sweet 组切除了更多淋巴结，因此术后淋巴结阳性率更高，临床分期更精准，更多的患者接受了术后辅助治疗。正因为McKeown 手术食管切缘阳性率更低，淋巴结清扫更彻底，术后病理分期更精准，术后辅助治疗更规范，所以McKeown 的5 年生存率明显高于Sweet 组[6,8-10]。
综上所述，食管癌McKeown 手术与Sweet 手术相比，虽然增加了手术的并发症发生率，但是肿瘤切除、淋巴结清扫更彻底，术后肿瘤分期更精准，能够改善食管癌的预后，可作为一种标准化的手术方式在临床上推广应用。
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