摘 要 目的:提高对肺栓塞的认识,并探讨误诊原因。方法:通过临床表现、易患因素、辅助检查、治疗结果对25例肺栓塞患者进行回顾行分析。结果:肺栓塞漏诊率、误诊率高达76%,医师诊断意识不足是造成误诊的主要原因,误诊依次为冠心病、心力衰竭、肺炎;肺栓塞的易患因素依次为DVP、高龄(>60岁)、外科手术、长期卧床、骨折、静脉炎、肿瘤,肺栓塞发生与易患因素密切相关;对血流动力学不稳定的患者,可床旁行UCG、D-二聚体、血气分析、心电图检查,结合临床表现和易患因素综合诊断、及时治疗,以提高抢救率。
关键词 肺栓塞 诊断 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
在美国,肺栓塞已成为临床死亡原因的第3位,仅次于肿瘤和心肌梗死[1],在我国发病率也有逐渐增多的趋势,但其误诊率、漏诊率均颇高,尤其是在基层医院。所以,努力提高肺栓塞的诊断水平刻不容缓。
资料与方法
2000年2月～2005年5月确诊肺栓塞患者25例,男15例,女10例,年龄25～77岁,平均60岁。临床表现:呼吸困难21例,胸痛10例,咳嗽12例,咯血2例,晕厥4例。主要体征:P2亢进2例,发热7例,下肢肿痛6例,肺部湿罗音7例,呼吸困难4例。易患因素:DVT 14例,外科手术9例,骨折5例,长期卧床(大于3天)9例,肿瘤3例,高龄(大于60岁)13例,静脉炎5例。
辅助检查:①D-二聚体:13例均行D-二聚体检查,13例>500μg/L;②心电图:25例全部行心电图,有SIQIIITIII典型表现者有6例,胸导T波倒置7例左右,右束支传导阻制4例,心电图正常7例;③血气分析:21例行血气分析,其中PaO2<80mmHg14例;血气分析正常5例;④胸部X线:25例全部进行胸部X线检查,片状阴影2例,胸腔积液、肺部实变3例,右下肺动脉增宽或肺动脉段膨出2例,肺门增宽1例,肺纹理稀疏2例,肺纹理增粗2例,肺纹理增粗、紊乱5例,正常7例,结核者2例;⑤放射性核素肺扫描:14例做放射性核素肺扫描,13例肺灌注和肺通气不匹配,1例大致匹配。⑥螺旋CT:10例做螺旋CT。其中8例提示肺栓塞,另外1例为两下肺慢性炎症,右下肺大泡,纵隔淋巴结大,1例为肺动脉高压,右肺间质性改变;⑦超声心动图:17例做超声心动图,右心室扩大、右室游离壁运动减弱6例,肺动脉内径增宽7例,无1例行肺动脉照影。
结 果
25例肺栓塞患者溶栓11例,用尿激酶100万U或r-TPA 50mg,抗凝13例,用华法林及低分子肝素钙,1例用肠溶阿司匹林,其中溶栓治疗并发脑出血1例,死亡2例(8%)。
诊断及误诊情况:门诊诊断非肺栓塞18例(72%),误诊率、漏诊率达72%,误诊为冠心病9例,心力衰竭3例,肺炎2例,1例诊断双下肢乏力,1例诊断胸痛查因,入院诊断非肺栓塞4例(56%),误诊率、漏诊率达56%。
讨 论
肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。栓子的来源主要有周围静脉血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞及其他,未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30%,诊断明确并经充分治疗死亡率降低至2%～8%[2]。下肢深静脉血栓,2个肺叶以上,临床上有休克或低血压,收缩压<90mmHg,或血压下降>40mmHg持续15分钟以上,可猝死;次大块栓塞,有右室功能不全,无血流动力学紊乱;非大块肺栓塞,无右室功能不全和血流动力学紊乱,预后较好。
肺栓塞是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病,其临床表现为呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血,他们可单独或共同表现,具有肺栓塞三联症少见,本组不足(8%),肺栓塞体征有呼吸加快、心动过速、发热等。患者一般呼吸困难明显但肺部体征相对较轻,门诊常做心电图、胸部X线检查特异性低,若临床医生诊断意识不高,就易造成误诊、漏诊。本组心电图有典型SIQIIITIII表现仅4例(24%),肺栓塞的胸部X线检查一般均有异常,但这些表现均非特异性,对除肺部外其他疾病有意义。有资料显示,97%无心肺疾病的肺栓塞患者有呼吸困难、呼吸急促或胸痛[2],而本组病例有呼吸困难占80%,胸痛、晕厥、咳嗽、咯血也见于肺栓塞患者,故要警惕有上述症状的患者发生肺栓塞。
肺栓塞的易患因素包括DVT、外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、分娩、高龄等[3]。当患者有呼吸困难等临床表现又有某种易患因素,却难以用其他心肺疾病解释时,就要高度警惕肺栓塞,所以详问病史和仔细的体格检查对诊断有重要的帮助,同时也对预防肺栓塞起重要作用,可尽量减少制动的时间,防预性使用抗血栓形成的药物等。
辅助检查:①D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物,急性肺栓塞时用定量ELISA法检测,诊断的敏感性大于99%,D-二聚体敏感性高,特异性差,在肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等,D-二聚体多大于500ng/dl,本组24例阳性(>500ng/dl)符合率96%。②血气分析异常常常提示有诊断意义,本组血气分析正常占20%,血气分析正常不能排除肺栓塞。③对血流动力学改变的肺栓塞病人,UCG不可能是正常的,有报道UCG诊断急性肺栓塞的敏感性为93%,特异性为80%[4],放射性核素肺扫描、螺旋CT检查的敏感性和特异性均高,但需要特定的地点,对于急性大块肺栓塞已经有血流动力学不稳定的不可能,而UCG显示其优点,可床旁操作、快速,本组有1例患者下肢骨折术后6天,下床活动后突然呼吸困难,血压下降,结合病史,经床旁UCG、D-二聚体、血气分析、心电图等检查综合诊断急性肺栓塞,紧急实施溶栓治疗而挽救生命。
肺栓塞的发病率该,漏诊率、误诊率高,不经治疗的死亡率高,诊断明确并经治疗后死亡率明显下降。所以首先强化对肺栓塞的诊断意识;对突然发生肺栓塞的易患因素,应考虑肺栓塞可结合病史和临床表现紧急行插旁UCG、D-二聚体、血气分析、心电图检查综合诊断,紧急治疗,从而降低病死率。我们相信随着对其认识及诊断水平的提高,会使更多的患者得到及时的诊治,减少其病死率、致残率。
参考文献
1 Goldhaber SZ,Visani L,De Rose M.Acute pulmonary embolism; clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER),Lancet,1999,353:1386-1389.
2 胡大一,郭丹杰.急性肺栓塞诊断与治疗指南.北京:北京科学技术出版社,2001,4.
3 Oger E,Leroyer C,Le Moigne E,et al.The value of a risk factor analysis in clinically suspected deep venous thrombosis. Respiration,1997,64:326-330.
4 McConnell MV,Solomon SD,Rayan ME,et al.Registry right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism.An J Cardiol,1996,78:469-473.