中医医院护理质控标准 （护理文书） 100分 项 目 基 本 要 求 扣 分 原 因 扣分标准 体 温 单 眉栏项目填写完整、正确 （2分） 缺项或填写错误 -0.2/处 体温、脉搏绘制正确 （4分） 漏绘制或绘制错误 -0.2/处 正确记录呼吸、大便次数 （3分） 漏记或记录错误 -0.2/处 正确记录出入量、血压、体重数值 （3分） 漏记或记录错误 -0.2/处 正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡 （3分） 漏记或记录错误 -0.2/处 正确记录手术和住院天数 （3分） 漏记或记录错误 -0.2/处 无涂改 （2分） 漏记或记录错误 -0.2/处 医 嘱 单 字迹清晰可辩，签全名 （2分） 签字不规范或代签 -0.5/处 注明具体执行时间并签字 （2分） 未注明时间；
未签字 -0.5/处 一律用蓝黑墨水 （1分） 用笔不符合要求 -0.1/处 皮试结果记录准确 （3分） 标记不正确 -1/处 皮试、输血双签字 （2分） 双签字 -1/处 入院 评估 一 般 患 者 护 理 记 录 单 楣栏项目填写齐全、正确 （1分） 缺项 -0.2/处 一律用蓝黑墨水笔 （1分） 用笔不符合要求 -0.2/处 记录格式规范 （2分） 记录格式欠规范 -0.5/处 客观记录病情变化及观察情况 （2分） 未观察描述 未观察到重症阳性体征 -1/处 -1/处 准确记录护理及效果 （2分） 措施、效果不连贯 -1/处 记录频繁根据患者病情或护理级别记录 （2分） 记录不及时或遗漏 -1/处 手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和术后前三天每班要有术后护理情况记录 （2分） 不符合要求 -1/处 新入院、转科、分娩当日记录每班要求 （2分） 不符合要求 -1/处 护理记录应突出专科特点 （2分） 重点不突出 -0.5/处 护理记录使用医学术语 （2分） 未使用医学术语 -0.5/处 护士记录后签全名 （2分） 无签字或字迹不清或代签 -1/处 危 重 患 者 护 理 记 录 单 楣栏项目填写完整、正确 （1分） 缺项 -0.2/处 一律用蓝黑墨水笔 （1分） 用笔不符合要求 -0.2/处 详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内 （3分） 记录不准确或遗漏 格式错误 -1/处 -0.5/处 详细准确记录生命体征，至少每4小时一次 （2分） 遗漏或错误 -2/处 客观记录患病情变化和观察情况 （3分） 未能客观描述 -1/处 未观察到重症阳性体征 -2/处 准确记录护理措施及效果 （2分） 措施、效果不连贯 -2/处 护理记录应突出专科特点 （2分） 重点不突出 -0.5/处 护理记录使用医学术语 （2分） 未使用医学术语 -0.5/处 各班小结、24小时总结的出入量划双黄线 （2分） 不符合要求 -0.5/处 每次记录后护士及时签字 （2分） 无签字或字迹不清或代签 -1/处 辨证施护单 健康教育单 手 术 护 理 记 录 单 楣栏填写完整、正确 （1分） 有缺项或错误 -0.1/处 护理内容记录及时、准确、连续 （2分） 有缺项 不准确 -1/处 -1/处 书写符合要求 （2分） 不清晰 有涂改 涂改处看不清字迹 未用医学术语 -1/处 -1/处 -1/处 -1/处 手术物品校对正确 （5分） 未进行三次清点校对 -2/项 无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格 （5分） 无合格标记 无消毒时间 未在有效期内 -2/项 -2/项 -2/项 责任人签名清晰、规范 （5分） 未签名 不清晰 未签全名 -2/处 -2/处 -2/处 出院指导 交班报告 书写符合要求 （5分） 遗漏 用笔错误 -2/处 -1/处