【摘要】 总结了60例人工关节置换术的护理体会,主要护理措施有系统化康复锻炼、机械性预防、心理护理、生活饮食护理并严密观察病情。认为术前对患者进行心理疏导、低脂高纤维饮食、严格禁烟;术中避免粗暴操作、减少血管内皮损伤;术后注意补充血容量、应用合适的抗凝药物、鼓励患者尽早功能锻炼、并配合间歇充气加压装置等机械性预防是防范人工关节置换术后深静脉血栓形成的重要措施。
【关键词】 人工关节置换术 深静脉血栓 护理
【中图分类号】 R473【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2012)03(a)-0151-02
深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是人工关节置换术后最常见的并发症。国外文献报道,在未采取任何预防措施的情况下,膝关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率为40%～84%;髋关节置换术后发生率为45%～57%[1],且发生肺栓塞的风险为10%～20%,死亡率高达2%[2]。邱贵兴等[3]比较关节置换术后DVT的预防干预效果,未预防组为30.8%,预防组为11.8%,提示有效医疗护理干预可减少DVT发生。因此,对于人工关节置换患者应采取适当的预防性治疗和护理措施,减轻患者痛苦,降低并发症的发生。我们对我院2007年3月至2011年5月间收治的60例行人工关节置换术患者的护理措施进行回顾性分析,现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年3月至2011年5月在我院骨科住院行人工关节置换术的患者共60例,其中男41例,女19例;患者年龄42～83岁,平均61.3岁。病因为骨性关节炎41例,股骨头无菌坏死9例,类风湿性关节炎4例,创伤性关节炎6例。既往基础疾病:高血压病20例,糖尿病15例,冠心病3例,脑梗死5例。行全髋置换38例,全膝置换22例。
1.2 诊疗结果
经术后观察及随访,60例患者共发生4例DVT,发生率为6.7%,且未出现肺栓塞和严重深静脉血栓后遗症的发生。本组4例术后出现DVT的患者中,4例出现不同程度的下肢肿胀、皮温升高及紧张感,3例出现浅静脉怒张,腓肠肌深压痛伴活动受限,经双下肢动静脉超声检查后确诊为DVT。
2 护理措施
2.1 术前准备
入院后对所有患者完善常规检查(血尿粪常规、生化、凝血、ECG、胸片、双下肢动静脉超声、血气、肺功能),并对相应患者给予降压、抗感染等对症治疗。高血压患者血压控制在140/90mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。下肢静脉曲张、心功能不全、以往有DVT史以及严重外伤史患者术后易发生DVT,应特别做好此类高危人群的健康宣教。
2.2 心理护理
术前针对性地对患者进行心理护理。鼓励患者以积极乐观的态度对待手术,减轻患者心理压力。讲解术后易发生DVT的原因和后果,要求患者主动配合所采取的预防措施。同时术前指导患者进行髋、膝关节及其主动肌的功能锻炼,尽可能增强股四头肌肌力,增加关节活动度,为术后康复及预防深静脉血栓作好准备。
2.3 饮食护理
指导患者进食低脂、富含纤维素的食物,给予按摩腹部,促进肠蠕动,保持大便通畅,减少因排便用力使腹内压增加而致下肢静脉回流受阻。严格禁烟,防止尼古丁引起血管收缩。
2.4 药物预防
低分子量肝素可明显减低DVT发生率,但抑制血栓的同时并不增加出血的发生率,且无需反复进行凝血时间检查[4]。我们使用低分子量肝素的方法是:术前12h或术后12～24h开始腹壁皮下注射常规剂量4000单位;术后4～6h给予常规剂量一半,次日增加至常规剂量。用药时监测凝血国际标准化比值(INR)不高于3.0,用药时间一般持续7d,经临床观察切口引流量无明显增加。
2.5 术后病情观察
治疗DVT的关键是早期诊断和治疗,而关节置换术后发生DVT的高危期是术后12～24h,因此应密切观察患者生命体征[5]。术后应认真听取患者主诉,对比观察下肢肤色、皮肤温度、肿胀程度、疼痛部位和游走方向,可触摸肢体相关的动脉波动情况,指压毛细血管的充盈度。若患肢局部红肿、皮温升高、下肢肿胀感、疼痛加重、浅静脉怒张、肌肉深压痛,且双下肢同一平面周径相差1.0cm以上,应警惕出现DVT的可能。早期下肢深静脉血栓较易松动致栓子脱落,一旦患者出现突发剧烈胸痛、呼吸困难、血压下降、咳嗽、咯血等症状,应考虑肺动脉栓塞可能,给予镇定、吸氧,及时通知医生,以便行早期溶栓治疗。行溶栓治疗时应密切观察有无全身性出血倾向和局部切口渗血情况,如鼻腔、齿龈有无异常出血,有无黑便、血尿等。
2.6 疼痛护理
抬高患肢可减轻疼痛,指导病人分散注意力,如听音乐、默念数字等方法。疼痛剧烈时可遵医嘱给予非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
2.7 引流管护理
关节置换术后若放置引流管,应保持切口负压引流管通畅,观察引流液的颜色、量、防止切口感染。引流量过少而患者主诉疼痛时应考虑引流不畅,引流量过多应及时更换负压引流袋保证引流效果。引流管一般于24～48h拔除。
2.8 功能锻炼
用气枕或软枕抬高患肢,要求高于心脏水平面20～25cm,利用重力促进静脉回流,减轻患肢水肿。注意枕头要过膝垫放,以免压迫静脉,影响回流。鼓励患者早期功能锻炼,麻醉作用消失后即开始指导患者主动行双下肢踝关节跖屈背伸活动、足趾主动活动和股四头肌等长收缩运动,并辅以下肢肌肉向心性被动按摩,定时翻身更换体位,协助被动锻炼。功能锻炼原则上每天坚持4～6次,30～40min/次。持续性被动运动康复器(CPM)是早期功能锻炼的主要辅助手段,拔出引流管后即可开始进行,与主动功能锻炼相结合。起始角度为0°,终止角度为45°,后每天增加10°,1周内关节屈曲达到90°;每次持续活动30min,2次/d。运动速度不宜过快,运动过程中观察患者的疼痛情况。待下肢肌肉力量恢复后开始逐渐站立行走。
2.9 机械性预防
机械性预防不增加出血的风险且无需监测,在关节置换术后深静脉血栓形成的预防中正起到越来越重要的作用。常用的机械性预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜。上述装置利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,增加血浆纤维蛋白溶解,从而预防血栓形成。一般建议机械性预防与药物预防联合应用,疗效更佳。单独使用适用于合并凝血功能障碍、有高危出血因素而无法使用抗凝药物的患者。一般2次/d,连续应用7～10d。我国的DVT预防草案规定机械性预防措施的禁忌证包括:(1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;(2)下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期曾接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其它缺血性血管病、腿部严重畸形;(3)下肢深静脉血栓形成、血栓性静脉炎或肺栓塞等。
3 讨论
深静脉血栓形成是人工关节置换术后最常见的并发症,其机制为血管壁损伤、血流减慢和血液黏稠度增高。术前长时间卧床、采用被动制动体位、紧张焦虑的情绪;术中手术创伤、静脉插管、机体处于应激状态;术后下肢活动减少、局部肿胀、抗凝血酶Ⅲ降低、内源性纤维蛋白溶解系统受抑制等均能使血液黏稠度增高,易形成血栓[6]。
对于深静脉血栓形成,应该采取积极有效的预防和护理措施,最大限度的防止致死性肺栓塞的发生。目前,我们采取多模式的综合预防方式。包括术前对患者进行心理疏导、低脂高纤维饮食、严格禁烟;术中避免粗暴操作、减少血管内皮损伤;术后注意补充血容量、应用合适的抗凝药物、鼓励患者尽早功能锻炼、并配合间歇充气加压装置等机械性预防。一旦发现DVT,尤其是下肢近端DVT,则应积极进行抗凝治疗,必要时行下腔静脉滤网植入手术,防止肺栓塞的发生。
随着人工关节置换技术的不断普及,术后下肢深静脉血栓形成及其严重后果日益突出。我们临床工作中应加强对DVT的预防和护理,以便早发现早治疗。
参考文献
[1] Geers WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism:Six American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy[J].Chest,2001,119:1325～1755.
[2] 余楠生,陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨[J].中国骨科,2005,1(1):44～48.
[3] 邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2006,26(12):819～822.
[4] Colwell CW Jr,Hardwick ME.Rationale for low-molecular-weight heparin prophylaxis after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2006,452:181～185.
[5] Colwell C,Mouret P.Ximelagatran for the prevention of venous thromboembolism following elective hip or knee replacement surgery[J].Semin Vasc Med,2005,5(3):266～275.
[6] Giannoni MF,Ciatti R,Capoccia L,et al.Total knee replacement: prevention of deep-vein thrombosis using pharmacological(low-molecular-weight heparin)and mechanical(intermittent foot sole pump system)combined prophylaxis.Preliminary results[J].Int Angiol,2006,25(3):316～321.
【收稿日期】 2011-12-29