医疗文书书写与医疗纠纷防范,烟台市传染病医院于吉广,,深圳某医院的钢盔医生,如此可笑，一天竟然３３小时,“在耿马县医院人们的眼里，一天竟然有３３个小时”陈伟清的女儿陈孟珍从医院复印的病历显示，患者“实际住院５天”。但在出院病人诊疗项目费用清单中，重症监护费和重症监护病房床位费却分别收了１６８小时的费用。“平均算下来，每天竟然有３３．６个小时”陈孟珍说。卫生局认为患者住院应为６天，但由于科室没把患者死亡的情况及时告诉收费室，这才导致“收费系统自动延长了１天”。陈孟珍对这样的解释不以为然“人都死了，电脑还在自动计费，有比这更荒唐的事吗”（新华网2007年12月）,医疗机构和医务人员的义务,1、诊疗义务诊疗义务，是指医师根据患者的要约，运用医学知识和技术，正确地诊断患者所患的疾病，并施以适当的治疗。2、制作、保存病历的义务我国医疗机构管理条例第53条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；
住院病历的保存期不得少于30年。”3、为取得患者有效承诺的说明义务为取得患者有效承诺的说明义务，是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗行为的有效同意，而对该医疗行为有关事项进行说明的义务。,医疗机构和医务人员的义务,4、转诊义务我国医疗机构管理条例第31条只规定了对危重病人的转诊义务。医疗机构在履行转诊义务时应注意以下几点（1）转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下。医疗机构管理条例中所述的“设备和技术条件”应但理解为，患者在诊疗过程中不可或缺的，无法替代的医学设备和医学诊疗技能。（2）必须做到及时转诊。有的医院确实没有能力医治患者的疾病，却有意拖延，耽误了患者的病情，这样如果导致不良后果，则应以违反转诊义务为由追究医院的责任。,医疗机构和医务人员的义务,（3）医疗机构只能建议转诊，患者具有自主决定权。患者有权决定转诊治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的最终决定。（4）对危急病人必须进行急救处置。医疗机构管理条例第三十一条未规定，医疗机构在对危急病人作适当的急救处置后才可以转诊。但是，基于医疗机构所承担的注意义务，在为急危患者进行转诊时，医疗机构还是必须进行相应的急救处置。,医疗机构和医务人员的义务,（5）转诊程序合法。医疗机构因限于设备和技术条件，对不能诊治的病员，应由科内讨论或由科主任提出，经医院科报请院长或主管业务的副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意方可转院。如估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。较重患者急需转院时，应在急救处置后，派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随病员转院。,医疗机构和医务人员的义务,5附随义务一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对广泛患者的生命与健康利益的高度责任心，对广泛患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的追求上的精益求精。特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。,中华人民共和国传染病防治法（2001.05.01）中华人民共和国职业病防治法（2002.05.31）中华人民共和国国境卫生检疫法（2001.05.01）中华人民共和国红十字会法（2001.05.01）中华人民共和国母婴保健法（2001.05.01）中华人民共和国献血法（2001.05.01）中华人民共和国食品卫生法（2001.05.01）中华人民共和国药品管理法（2001.05.01）中华人民共和国执业医师法（2001.11.22）护士条例（2008.5.12）,医疗事故处理条例公共场所卫生管理条例精神药品管理办法医疗机构管理条例,医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准（试行）,9,26,400,医药卫生法律渊源,医疗侵权医疗机构在从事诊疗护理等活动中因违法性行为或技能的不合理欠缺而侵害患者合法权利的行为。,医疗纠纷,行政责任,刑事责任,,,,,,,民事责任,,医疗纠纷泛指患者与医疗机构或医务人员在形成了医疗法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的行为。,医疗侵权,医疗事故,规范化书写医疗文书的意义,当前医务人员书写病历的要求受到多方面的影响，特别是医疗事故处理条例病历书写基本规范等与病历有关的法律法规、部门规章制度的实施，使传统病历书写要求受到新的挑战。,医疗事故处理条例对病历的要求,医疗事故指医疗机构及其医护人员再医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。第十六条规定发生医疗事故时，死亡病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方都在场的情况下封存和启封。,医疗事故处理条例对病历的要求,第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料包括住院患者入院记录、病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历的资料原件。抢救危重患者，在规定时间内补记的病历资料原件。门诊患者，要求患者提供。,医疗机构病历管理规定对病历的要求,建立病历管理制度，设置专门部门或配置专职人员住院病历由医疗机构负责管理严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历门急诊病历、住院病历应标注页码。辅助检查报告等24小时内归入病历。医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。,病历的新作用,病历作为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害事件的法律问题原始证据及在医保付费时的凭据作用日益突出。病历书写质量，不再只是医院加强管理的需要，更重要的是病历质量将面对来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。,举证倒置对医疗机构的具体操作要求,医疗机构提交病历等医疗资料医疗机构查阅法律法规医疗机构查阅相关的文献资料医疗机构应撰写一份详细的分析论证报告,证据具有三性●客观性●合法性●与案件有关联性,病历具有证据作用,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况,医疗机构可能具有的证据,病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料,病历的证据价值,书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断规定第70条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力书证原件及核对无误的复制件。,病历应该怎么写,病历的书写，体现的是一名医师对治疗该患者的总体思路。也是该医师真实水平的体现。病历是一篇论点明确（一切为了患者健康），论据充分（合理用药、合理检查）论文。严谨、及时、准确、合理。更多使用的是一种因果关系，假设关系。如因为..所以；
如果出现那么将。,书写病历的医师应具备基本素质,严谨的态度（认真、负责）爱心（医德----合理检查、合理用药）。孜孜不倦的学习，医学知识的积累。良好的沟通能力与沟通意识。良好的作文能力。,●结果预见义务医师应对可能发生的损害后果有预见●结果回避义务医务人员应采取措施避免这种损害后果发生。如果应当预见损害发生而没有预见，或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医师存在医疗过失。医师是否已经预见到患者可能出现的并发症。医师是否已将可能发生的并发症告知患者。医师是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,临床医师的义务与思路在病历中应充分体现,一本记录良好的病历应具备八个特性,完整的（complete）正确的（accurate）周详的（comprehensive）一致的（consistent）易读的（legible）适时的（timely）整合的（integrated）合法的（legal）,病历记录与医疗纠纷,80的医疗纠纷赔偿确实是因不当的医疗行为，或虽有良好的医疗行为但沒有病历记录。（Brittain,1978）医师若要保护自己就要好好照护病人，并勤于记录，就可免于疏漏。（Danyo,1978）大部分医疗上的不利個案，可因好的病历记录而获得辩护与豁免。（Brittain,1978）,病历记录元素1,一、病案首页，患者基本资料。二、患者签名同意医疗机构知晓的个人资料。三、治疗同意书「告知同意」证明。四、医疗保险索赔授权书如果适用的情況。五、患者既往病史包括药物过敏。,病历记录元素2,六、治疗记录单medicationlist。七、健康问题的清单problemlist。八、影响患者学习医疗知识的因素。九、医学筛查服务。十、与医疗保险相关的资料。,病历记录元素3,十一、侵入性治疗知情同意书。十二、周期性体检及相关病史。十三、处方。十四、病程记录包括病程进展、医疗咨询、护理记录。十五、检查报告单。,病历记录元素4,十六、医疗流程报告与结果。十七、决定是否终止治疗包括最后的处理、出院条件、药物治疗及后续检查治疗措施。十八、预防医学提示。十九、预防注射记录。,患者病危没有及时下达病危通知引发医疗纠纷的典型案例,案例1一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开了Ⅱ级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出现呼吸困难，高热不退等病情加重表现，医生未及时更改护理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在患者死亡之后引发纠纷。,没有签署知情同意书引发医疗纠纷的典型案例,案例2一直肠癌手术病人，因术中失血较多，术后给患者输血治疗，由于输血前未向患者说明输血潜在的风险，以致在输血发生严重反应时医生再向患者解释，患方拒绝接受而发生纠纷。,病历书写常见的问题,门诊病历常见缺陷,无现病史、无主诉、无查体、无诊断无处置、无签名化验结果记录不全记录简单不完善病人拒绝检查无记录,住院病历常见缺陷1,影响病案质量真实性的问题编造、涂改、拷贝错误、重新书写既往史与出院记录史内容不一致高血压49年28年病历资料不完整的问题内容缺陷、丢失、完成时间不及时、辅助检查结果未放入病历格式不规范，漏项、错项文字描述不恰当、不准确关键字错误，如左、右,女性患者记录有前列腺增生出入院记录不一致，起病时间，发病加重时间与主诉不一致。无知情同意书或项目未填写。字迹不工整难以辨认。入院查体时记录阳性体征，以后未提及。记录简单，水平低，不能很好反映上级医师查房内容、会诊内容。,住院病历常见缺陷2,重要的检查结果异常无分析、复查及处理。医嘱更改缺少必要的说明。增加或减少药物使用缺少依据。不合理检查不合理治疗。不在规定时间内完成病历书写。上级医师查房流于形式，上级医师只管签字，没有仔细审核。抗生素应用不合理。,住院病历常见缺陷3,住院病历常见缺陷4,科室质控措施不力，运行病历缺少监管。病情变化时，有处理无记录。或虽有记录，但是记录时间延迟。危重患者没有及时下达病危、病重通知。抢救患者缺少抢救记录。医、护记录内容不一致。忽略其他合并疾病的诊断及处理。,住院病历常见缺陷5,未建立病历页码或建立错误。各种检查结果报告单粘贴不齐、顺序不对。病历排序错误。病历纸损坏、缺页。,上级医师查房记录内容,患者目前症状、体征、上级医师补充病史、体征。诊断依据鉴别诊断当前诊疗方案目前针对该病诊疗前沿技术疾病的预后及转轨下一步诊疗措施,电子病历的合法地位探讨,案例某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉碎性骨折，手术后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要求医院赔偿430，795.95元。患者认为1、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可2、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名，不知道是谁执行。3、复印的病历与原始病历顺序不符。4、护理记录与医生记录不符。,后果,1、患方不同意依据此份病历做医疗事故鉴定。2、法院要求医院给予说明。,医院应注意的问题,1、卫生部规定病历书写规范中，没有提到电子病历的地位，有些省市已经停止电子病历，有待于规范。2、现行使用电子病历，医师应在每天的记录后面签名，医嘱执行者也应签名，体现真实性。3、患者复印病历时，应自己先保留一套病历，按保留病历给予复印，保证病历的原、复印件一致性。4、值班医生应及时记录患者变化情况。,关于修改病历的典型案例,内容摘要,张秀珍，女，53岁，2002年3月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院后第二天，张接受手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳定，CT显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术。两个多月后，张秀珍出院时已完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。患者的儿子杜小兵接受记者采访时说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任。,法院鉴定病历修改确为183处,2003年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。2005年9月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方不认可或者认为是笔误。,吕梁市中级人民法院刘院长在接受记者采访时表示，这一鉴定质证结果是在医患双方代表当堂指认的情形下得出的。他表示，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”,负责审理此案的吕梁市中级人民法院办案人员表示，由于医患双方对于病历的鉴定争议很大，山西省医学会得出鉴定结果后患方又提出异议，要求提请上级鉴定机关再次鉴定，张秀珍案件由此搁置至今。,今年1月，受山西省高级人民法院委托，山西省医疗事故最高鉴定部门山西省医学会就张秀珍病历进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结果为“张秀珍的住院病历经当地法院质证，涂改现象严重。”“汾阳医院妇产科对患者张患有的高血压病认识不足，重视不够，未采取相应的治疗措施。”“从入院到手术22小时，未请神经内科、心血管内科、麻醉科会诊，亦未采取相应的治疗措施。”“患者目前的病状主要原因系患者本身的高血压病所致汾阳医院的医疗过失行为与之有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故医方承担次要责任。”,至此，张秀珍一案究竟属医疗纠纷还是医疗事故的争议最终被鉴定为后者。然而，“医方承担次要责任”的结论并没有得到张秀珍家人的认可。杜小兵认为，按照国家的相关规定，提供材料不真实，医学会要中止医疗事故鉴定。医院对病历进行了那么多处涂改，怎么能作为鉴定的依据,针对汾阳医院有关医护人员修改病历的行为，记者日前又向山西省卫生厅有关负责人。这位负责人指出，修改病历不仅明显违反国家病历书写规范，而且已涉嫌违法。,山西省卫生厅修改病历者涉嫌违法,山西省卫生厅医政处有关负责人表示，中华人民共和国执业医师法第二十三条规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”第三十七条规定“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；
情节严重的，吊销其执业证书；
构成犯罪的，依法追究刑事责任”其“行为”之一就有“隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。,这位负责人指出，依据上述法律规定，汾阳医院医生修改病历行为本身就构成“伪造”，涉嫌违法，汾阳市卫生行政部门应给予当事人警告或暂停执业，并依据情节严重程度进一步追究其相应法律责任。,记者从山西省高级人民法院司法鉴定中心了解到，近期此案已提请我国医疗事故最高鉴定部门中华医学会进行再次鉴定。山西省高级人民法院司法鉴定中心一位工作人员对记者说，如果中华医学会决定受理此案，法院将依据中华医学会的鉴定结果作出判决；
如果中华医学会不予受理，山西省医学会的鉴定结果将依旧是判案依据,两份不一样的病历手术参与者竟也不样,唐先生2001年在体检中发现胃部异常，随即到南京某三甲医院就诊，经过诊断发现胃部有肿瘤，医生决定进行手术治疗。在手术中出现意外，动脉血管被割断发生大出血，最终整个胃部被切除，同时进行肠部手术，做了一个人工胃。手术后，唐先生无法进食。于是，唐先生与医院发生医疗纠纷，到医院进行了病历复印。但是，在南京市医学会进行医疗事故技术鉴定时，唐先生却发现，医院提供的病历与自己掌握的病历有较大出入，甚至连手术参与者也不一致。,为防医生作假患者天天复印病历,吴先生的儿子因为骨科疾病在南京某三甲医院进行冶疗，在第二次手术后，两只脚失去感觉。后经南京市中级人民法院法庭科学技术鉴定，他的左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力O级，即下肢瘫痪。吴先生与医院产生纠纷，一天中午，他在医生办公室发现了他儿子的病历，发现上面很多地方被涂改，办公桌上另几张纸上的内容正是修改后的病历内容。医生干吗修改病历。又要重新誊抄呢吴先生起了疑心，立即将涂改的病历拿到楼下去复印。从此后，吴先生经常去医生办公室，一旦发现医生修改病历，就立即拿到楼下复印保留。最终，法院委托南京市医学会对这起医疗纠纷进行鉴定，鉴定专家认为医方对待病历的一些行为违反了病历书写规范，但本病例不属于医疗事故。,麻醉科大夫片篡改病历,2002年8月16日，69岁的吉林省长春市市民苗玉春摔伤导致骨折入住吉林大学第一医院，随后在手术室内突然死亡，患方家属依法封存了病历。两天后，医患双方竟在该院垃圾箱内发现了被麻醉医生撕毁、隐匿的原始手术麻醉记录单（包括抢救记录）（以下简称手术记录），几百张碎片，经公安机关整复后，与封存病历中的手术记录对比，专家发现麻醉医生伪造、篡改麻醉用药、剂量、时间等内容竟达40项之多。,经过患者家属多次上访，2003年12月4日，长春市卫生局经过调查，认为麻醉医生麻海春撕毁、隐匿、伪造和篡改患者病历，在社会上造成极其恶劣的影响，依据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等法律、法规，对麻海春进行吊销执业医师资格6个月的处罚。,医务人员出具虚假病历导致案件错判,新华网原新疆纺织医院医师杨闻柏在一起伤害案中出具了不真实的病历，导致几家司法鉴定部门对这起故意伤害案作出了错误的伤情鉴定结论，使三级人民法院对事实认定不清而对这起案件作出了错误的判决。今年２月２０日，自治区人民检察院以杨闻柏涉嫌构成伪证罪将其逮捕，杨闻柏漠视法律的行为最终受到了应有的惩处。,１９９５年２月１２日凌晨，案件当事人李建忠酒后搭乘出租车，因车费与“的哥”王伟发生纠纷。相互厮打中，王伟用刀将李建忠的头部砍伤。李建忠舍近求远，从新疆长绒棉厂赶至他父亲曾任院长兼党委书记的新疆纺织医院就诊。医院外二科主任杨闻柏为李建忠书写了５０４２５号病历，称李建忠是“被抬入病房”，颞动脉断裂，出血呈喷射状，失血性休克”。,新疆医科大学法医门诊部依据杨闻柏出具的抢救记录等病历资料，鉴定李建忠失血性休克属重伤。乌鲁木齐市法医鉴定中心依据此病历，也作出李建忠为重伤的复核鉴定结论。１９９７年４月２２日，乌鲁木齐市天山区法院以故意伤害罪判处王伟有期徒刑六年，乌鲁木齐市中级法院维持了这一判决。服刑过程中，王伟多次向乌鲁木齐市中级法院及自治区高级人民法院提出申诉。,参与复查王伟申诉一案的自治区人民检察院技术处法医李晓玉说，杨闻柏书写的病历虽然存有漏洞，不能自圆其说，但绝非杂乱无章，而是非常有逻辑的，他紧紧围绕为失血性休克埋设伏笔，目的就是证明李建忠为重伤。由此可见，杨闻柏不但是在夸大伤情，而且是在刻意造假。２００１年１０月２３日，国家司法部司法鉴定中心作出的鉴定，印证了自治区人民检察院的这一调查结论，国家司法部司法鉴定中心认为李建忠头部为轻伤而非重伤。,２００２年７月１５日，乌鲁木齐市天山区法院对此案进行了改判，以伤害罪判处王伟有期徒刑２年。然而，这个判决对王伟来说来得太迟了２００１年３月１１日，王伟在坐了４年牢之后，被减刑两年，已刑满释放了。,２００３年１月２日，自治区人民检察院对杨闻柏涉嫌伪证进行立案侦查，２月９日对其依法刑事拘留，２月２０日正式逮捕。,住院病历质量评价,病历分级标准≥90分为甲级病历；
≥70分为乙级病历；
69分为丙级病历。,病历中以下重大缺陷者病案质量属乙级病历,首页医疗信息未填写；
传染病漏报；
缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；
死亡病历缺死亡前的抢救记录；
,缺出院记录或死亡记录；
缺有创检查或治疗同意书或缺患者（近亲属）签字；
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
缺整页病历记录造成病历不完整；
有明显涂改；
在病历中模仿或代替他人签名。,,病历中以下重大缺陷者病案质量属乙级病历,终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。存在三项以上单项否决所列缺陷。,,病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历,病案质量控制的方法和保证,领导重视，建立合理的质量监控组织体系，真正实现院科组三级医疗质量管理体系。专职和兼职人员相结合全程质控采用考核等方法进行效果评价人员培训,病历内涵质量的几个重点内容,是否有较好的病情分析三级医师负责制的执行情况上级医师查房记录诊疗方案的系统性合理性主任或高级职称医师是否参加疑难危重病历讨论,病历内涵质量的几个重点内容,会诊内容是否符合要求上级医师是否修改病历抢救病人是否有主任或高级职称医师参加，抢救记录是否及时和完整护理等级是否符合要求用药是否合理检查是否规范明确诊断时间，疑难诊断的处理有否医疗护理缺陷,谢谢,＋,