【摘要】 目的：探讨阿司匹林与依诺肝素钠对全膝关节置换术后静脉血栓塞症的预防作用，为临床选用合适的抗凝药物预防静脉血栓塞症提供一定的理论参考依据。方法：选择2015年3月-2016年11月于本院行全膝关节置换术患者120例，根据使用药物的不同将其分为阿司匹林组（n=51）与依诺肝素钠组（n=69）。观察比较两组治疗后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、出血并发症、术后引流量及血红蛋白下降的情况。结果：两组栓塞发生率、下肢深静脉血栓发生率、术后引流量及血红蛋白下降情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；阿司匹林组出血事件发生率比依诺肝素钠组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：依诺肝素钠预防全膝关节置换术后静脉血栓的形成具有良好的有效性及安全性，且不会增加患者出血风险；阿司匹林具有良好的临床效果，但可能会增加患者出血风险，其安全性需进一步研究。
【关键词】 阿司匹林； 依诺肝素钠； 全膝关节置换术； 静脉血栓塞
Preventive Effect of Aspirin and Enoxaparin Sodium on Venous Thromboembolism after Total Knee Arthroplasty/ZHANG Jia-liang.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：051-054
【Abstract】 Objective：To investigate the preventive effect of Aspirin and Enoxaparin Sodium on venous thrombosis after total knee arthroplasty，and to provide some theoretical reference for the clinical selection of anticoagulant drugs to prevent venous thrombosis.Method：A total of 120 cases of total knee arthroplasty were selected from March 2015 to November 2016 in our hospital as the research objects，according to the use of drugs，they were divided into Aspirin group（n=51） and Enoxaparin Sodium group （n=69）.Lower limb deep venous thrombosis，pulmonary embolism，bleeding complications，postoperative drainage volume and hemoglobin of two groups were observed and compared.Result：There were no significant differences in the incidence of embolization，the incidence of deep venous thrombosis，postoperative drainage and hemoglobin descending of two groups（P>0.05）；the incidence of bleeding of the Aspirin group was higher than that in Enoxaparin Sodium group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Enoxaparin Sodium has a good efficacy and safety in preventing the formation of venous thrombosis after total knee arthroplasty，and does not increase the risk of bleeding；Aspirin has a good clinical effect，but it may increase the risk of bleeding，and its security needs further study.
【Key words】 Aspirin； Enoxaparin Sodium； Total knee arthroplasty； Venous thrombosis
First-author’s address：Guangdong Second Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.015
深靜脉血栓是骨科手术后易出现的常见并发症之一，尤其大手术如全膝关节置换手术更容易引起下肢深静脉血栓塞[1]。深静脉血栓塞会引起患者患肢肿胀、疼痛，对患者预后造成严重影响，甚至导致残疾，严重时危及患者生命[2-3]。目前报道的预防方案中使用的抗凝药物主要有阿司匹林、华法林、依诺肝素钠等[4-5]；但文献[6]提出，强效抗凝药物可能会增加出血风险，诱发手术切口感染、恶化、甚至导致患者死亡。本研究比较了阿司匹林与依诺肝素钠在全膝关节置换术后预防深静脉血栓的有效性及安全性，为临床选用合适的抗凝药物预防静脉血栓塞症提供一定的借鉴，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年3月-2016年11月于本院行全膝关节置换术的120例患者作为研究对象，纳入标准：（1）由于各种原因行全膝关节置换手术的患者，性别不限；（2）手术前无静脉血栓型疾病或相关病史；（3）患者知情并同意纳入本研究。排除标准：（1）彩超显示下肢静脉瓣膜功能不全者；（2）存在下肢静脉血栓病史者；（3）存在抗凝禁忌证者；（4）存在严重肝脏及肾脏损害者。本试验中未出现中途因意外或患者自主退出者。根据使用抗凝药物的不同将其分为阿司匹林组（n=51）与依诺肝素钠组（n=69），阿司匹林组男24例，女27例，年龄35～83岁，平均（64.32±6.74）岁；依诺肝素钠组男31例，女38例，年龄36～82岁，平均（67.18±7.89）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者手术均由两位临床经验丰富的关节外科医师完成，均采用前正中切口、前内侧髌旁入路，术中全程使用止血带，术后均放置引流管，均采用相同的基本预防及物理预防措施。阿司匹林组术后（切口缝合后）12～24 h内给予阿司匹林肠溶片口服行抗凝治疗，给药剂量为100 mg，
2次/d，持续6周。依诺肝素钠组者术后（切口缝合后）12～24 h内给予依诺肝素钠皮下注射行抗凝治疗，剂量为4000 IU，1次/d，持续2周。麻醉恢复后，所有患者均开始功能恢复锻炼，包括关节屈伸、直腿抬高锻炼等，根据患者体力情况安排下地站立、行走训练。术后第8、12周追踪观察，进行随访。
1.3 观察指标 分别测定两组术后深静脉血栓、肺栓塞、出血并发症、术后引流量及血红蛋白下降情况。采用彩色多普勒超声或肺部CT扫描检查患者深静脉血栓、肺栓塞发生情况；注意患者用药期间各脏器是否有意外情况发生；记录患者切口周围皮下淤血情况；记录泌尿系统出血、消化系统出血、皮肤出血等出血事件；记录患者术后2 d伤口总引流量；通过血常规检测治疗前后患者血红细胞变化情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肺栓塞及下肢深静脉血栓发生情况比较 两组肺栓塞发生率及下肢深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）
2.2 两组术后引流量及血红蛋白下降情况比较 两组术后引流量及血红蛋白下降量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）
2.3 两组术后并发症发生情况比较 阿司匹林组出现切口瘀斑3例，发生率为5.88%，出血事件（痰中带血）3例，发生率为5.88%；依诺肝素钠组出现切口瘀斑3例，发生率为4.35%，未发生出血事件。两组切口瘀斑发生率比较，差异无统计学意义（ 字2=0.24，P>0.05）；阿司匹林组出血事件发生率比依诺肝素钠组高，差异有统计学意义（ 字2=4.16，P<0.05）。
3 讨论
深静脉血栓是骨科大手术，尤其是髋、膝关节置换手术后极易形成的一种并发症，研究表明，全膝关节置换术后若不及时采取预防措施，下肢深静脉血栓发生率>40%[7-8]。若栓子脱落，随血液流动至肺部，形成肺栓塞，导致患者呼吸、循环功能发生障碍，就可能对患者生命安全造成极大的威胁。其临床表现主要包括患肢肿胀、疼痛，活动后症状加重；体征包括下肢水肿、静脉曲张，甚至出现溃疡[9]。
除了基本预防措施及物理预防措施外，常通过药物作用预防膝关节置换手术患者围手术期深静脉血栓的形成及进展[10]。综合2008年美国胸科医师协会（ACCP）指南及2007年美国骨科医师协会（AAOS）指南提出的抗凝药物有：利伐沙班、达比加群、阿司匹林、华法林、依诺肝素钠等。近年来研究发现，使用抗凝药物预防静脉血栓时，可能增加患者围手术期出血量，增加出血并发症发生率，甚至导致患者死亡[10-11]。
阿司匹林是常用的非甾體类抗感染及抗血小板药，能通过抑制血小板环氧化酶，减少血栓素A2的合成，最终达到抗凝的目的[12]。早期阿司匹林常应用于动脉粥样硬化、冠心病等疾病，行“动脉性抗凝”，预防缺血性心脑血管意外事件的发生，20世纪80年代开始，阿司匹林应用于关节置换术后静脉血栓的形成，且收到了良好的效果，一度在骨科领域开始应用[13-14]。但目前无明确数据表明与其他抗凝药物相比，阿司匹林降低出血风险效果更为理想[15]。研究指出，单纯应用阿司匹林作为抗凝药物使用，可能增加出血风险[16-17]，这与本研究结果一致。
依诺肝素钠与肝素相比具有更优的抗血栓活性，抗凝效果肯定、生物利用度高，且具有选择性抗凝血因子Xa活性，对其他凝血因子影响较小，因而在抗血栓的同时对患者血液总的凝固作用较小[18-19]。研究发现，使用低分子肝素作为抗凝药物的关节置换术患者与未使用抗凝药物的患者相比，其静脉血栓发生率明显降低，且不良反应较小[20-21]。
本研究结果发现，两组栓塞发生率、下肢深静脉血栓发生率、术后引流量及血红蛋白下降情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；这说明两种药物对于预防肺栓塞与静脉血栓均具有良好的临床效果。两组切口瘀斑发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；阿司匹林组3例发生出血事件，占组内总例数的5.88%，而依诺肝素钠组未发生出血事件，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。这说明依诺肝素钠应用于全膝关节置换术后静脉血栓的预防中不良反应发生率低，具有良好的安全性，而阿司匹林可能会增加患者出血风险，其安全性有待后续研究中扩大样本量进一步证实，目前应谨慎使用。
综上所述，依诺肝素钠预防全膝关节置换术后静脉血栓的形成具有良好的有效性及安全性，且不会增加患者出血风险，但给药方式为皮下注射，院外使用较为不便，可作为患者住院治疗的首选药物；阿司匹林可能会增加患者出血风险，但具有良好的临床效果，且给药方便，价格较低，可作为患者出院后抗凝药物的选择。目前对于抗凝药物的优先选择方案不尽相同，开始药物预防治疗之前需对患者出血风险进行评估，严格筛查，结合患者实际情况制定方案，选用合理抗凝药物，以免造成严重后果。
参考文献
[1] Falck Y Y，Francis C W，Johanson N A，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2012，141（Suppl 2）：e278S-325S.
[2]何晓乐，王晓明，刘媛媛，等.深静脉血栓诊治进展及预防措施[J].实用老年医学，2015，30（5）：422-426.
[3] Shimoyama Y，Sawai T，Tatsumi S，et al.Perioperative risk factors for deep vein thrombosis after total hip arthroplasty or total knee arthroplasty[J].J Clin Anesth，2012，24（7）：531-536.
[4]陈戬宏，息子龙，袁柱，等.全髋关节置换后对深静脉血栓的综合预防[J].中国组织工程研究，2015，19（17）：2642-2647.
[5]邓劼，吴婕，邓亚竹，等.深静脉血栓形成200例临床分析[J].贵州医药，2012，36（5）：420-421.
[6]徐晓莲.髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的危险因素及护理干预[J].实用临床医药杂志，2012，16（18）：85-87.
[7]何景东.阿司匹林预防关节置换术后血栓栓塞性疾病的疗效和安全性研究[J].中外医学研究，2013，11（23）：46-47.
[8] Eriksson B I，Agnelli G，Gallus A S，et al.Darexaban（YM150） versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty：a randomised phase Ⅱb dose confirmation study（ONYX-3）[J].Thromb Haemost，2014，111（2）：213-225.
[9]许笃亮.关节置换术后下肢静脉血栓形成的影响因素及预防措施[J].医学综述，2014，20（14）：2596-2598.
[10] Beyer-Westendorf J，Lutzner J，Donath L，et al.Efficacy and safety of thromboprophylaxis with low molecular weight heparin or rivaroxaban in hip and knee replacement surgery：findings from the ORTHO-TEP registry[J].Thromb Haemost，2013，109（1）：154-163.
[11] Stewart D W，Freshour J E.Aspirin for the prophylaxis of venous thromboembolic events in orthopedic surgery patients：a compari-son of the AAOS and ACCP guidelines with review of the evidence[J].Ann Pharmacother，2013，47（1）：63-74.
[12] Jameson S S，Rymaszewska M，Hui A C，et al.Wound complications following rivaroxaban administration：a multicenter comparisonwith low molecular weight heparins for thromboprophylaxis inlower limb arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（17）：1554-1558.
[13]陈锡栋，张凤林，谢逐月，等.肠溶阿司匹林预防截瘫患者下肢深静脉血栓的效果观察[J].临床合理用药杂志，2016，9（1）：76-77.
[14]邹玥，田少奇，王远贺，等.阿司匹林和利伐沙班预防全膝关节置换后下肢深静脉血栓形成[J].中国组织工程研究，2014，18（13）：2012-2017.
[15]陈自主.阿司匹林预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效[J].北方药学，2014，9（9）：59.
[16]涂少龙，陈自主，庄显叶，等.阿司匹林与低分子肝素预防髋膝关节手术后下肢深静脉血栓形成效果对比分析[J].河北医学，2014，20（11）：1811-1814.
[17]陈兵，刘先一，蒋周胜，等.低分子肝素对髋、膝关节术后下肢深静脉血栓形成的预防作用[J].海南医学院学报，2010，16（9）：1175-1177.
[18]覃业语，王敏，韦知樱，等.利伐沙班与低分子肝素预防老年髋部骨折患者深静脉血栓的疗效和安全性[J].中國老年学杂志，2016，36（17）：4268-4269.
[19]苗绍刚，张锡光，陆景华，等.三种抗凝药物在单侧全膝关节置换术后预防静脉血栓性疾病的病例对照研究[J].中国骨伤，2015，22（10）：893-896.
[20]陈涛.低分子肝素联合间歇充气加压预防髋膝关节术后静脉血栓的效果[J].中国医学创新，2013，10（18）：15-17.
[21]张善能.低分子肝素治疗骨科手术后下肢静脉血栓的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（24）：54.
（收稿日期：2017-02-21） （本文编辑：邓朝阳）