摘 要 目的：评价多层螺旋CT(MDCT)对肺动脉栓塞(PE)的诊断价值。方法：对临床疑诊PE的18例患者进行多层螺旋CT扫描。结果：18例患者中确诊PE 13例，MDCT直接征象：肺动脉主干或分支内混合性、附壁性、中心性充盈缺损等。间接征象：局限性肺纹理稀疏，肺动脉高压，右心室增大，胸腔积液等。结论：多层螺旋CT血管造影具有准确、快速、无创性的优点，对肺动脉栓塞的诊断具有广泛应用价值。
关键词 肺动脉栓塞 多层螺旋CT
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.170
资料与方法
2006年2月～2007年6月来本院就诊的临床疑是肺动脉栓塞的患者13例，其中男6例，女7例；年龄48～71岁，中位年龄61岁；主要临床表现为突然胸闷、呼吸困难、胸痛紫绀者7例，咯血5例，无症状者3例；病史6小时～1年2个月；6例经下肢CTA和或SPECT诊断有不同程度下肢经脉血栓。
检查方法：所有病例均行PE 16排螺旋CT机进行扫描，扫描体位取仰卧位；扫描范围胸腔入口至肋膈角；扫描参数：电压120KV；电流140MA；层厚5㎜，螺距1.375，重建层厚1.25㎜；扫描方式采用双期扫描，肺动脉期：高压注射器经肘正中静脉注入非离子型碘对比剂90～100ml；注射速度3Ml/秒；浓度300mgI/ml/350mgI/ml，延迟时间15～18秒；主动脉期：扫描延迟时间为33～40秒。扫描结束后把双期扫描获得的数据传至ADW4.2工作站进一步行VR(容积现)MIP(最大密度投影)及CPR(曲面重建)、MPR(多平面重建)。
结 果
肺动脉栓塞直接征象：增强图像显示血栓在肺动脉内呈不规则形、条形、斑片状充盈缺损，表现为中心型充盈缺损、偏心型充盈缺损、附壁型充盈缺损、完全阻塞型充盈缺损4种形式。中心型充盈缺损者2例，血栓位于血管腔中心呈长条状与血管腔平行，周围有造影剂，见图1。偏心性充盈缺损者5例。附壁型充盈缺损者4例，血栓与血管壁粘连，血管壁不规则。完全阻塞型充盈缺损者2例，多为肺段动脉内栓塞，表现为圆形完全充盈缺损。血栓好发于大血管分叉处，并可沿血管的长轴向远端延伸。
肺动脉栓塞间接征象：肺门动脉增宽7例，表现为肺门动脉干、左右主肺动脉增宽，即中心肺动脉扩张，其周围分支纤细呈“残根征”；局限性肺纹理稀疏5例；肺梗死9例，均发生于下叶基底段，呈楔形高密度影，尖端与栓塞的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出；胸腔积液5例9；右心室明显增大者4例。支气管动脉迂曲扩张者4例。
讨 论
CTPA作为无创性血管造影技术已逐渐成为一线的检查手段，尤其近期多层螺旋CT的应用[2]，进一步提高了诊断水平。
肺栓塞肺动脉CT血管造影征象：肺栓塞根据发病时间分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指发病时间持续或少于10天的肺栓塞。慢性肺栓塞包括发病时间超过11天或更长时间的亚急性肺栓塞、有急性肺栓塞病史或自最近一次发作后症状持续1个月的再栓塞及慢性肺栓塞。肺动脉栓塞的CT表现包括直接和间接征象。直接征象：①部分充盈缺损：官腔内低密度显影区，周围有造影剂包绕。②完全充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，其远端血管无造影剂充盈。③中心性充盈缺损，栓子漂浮血管腔内，周围有造影剂环绕。长轴断面呈“轨道征”，横轴位断面呈“靶征”或偏心的“靶征”。这种征象多提示急性PE，及时治疗栓子多能溶解。④附壁充盈缺损，栓子紧贴血管内壁分布，为亚急性或慢性PE表现。其形成原理可能为单个或多个小栓子经血流到达肺动脉后，血栓近端血流缓慢或阻塞，凝血系统激活，纤维蛋白和血小板连续不断结合网络红细胞形成红色血栓，由原栓子的尾侧，呈条状向近端血管内延伸，形成横贯肺段动脉至中间肺动脉或主肺动脉的连续长条状新鲜血栓，三维重建可以直观地显示血栓的形态及其栓塞情况。间接征象：①玛塞克征：局限性的血管纹理分布不均或稀疏，在肺窗能观察到肺内灌注的不均匀；②肺梗死灶形成：肺梗死表现为肺实质内边缘模糊的三角形阴影，基底位于胸膜尖端指向肺门[2]，尖端与供应的肺动脉相连，周围为磨玻璃样渗出，内有时可见支气管充气征[3]；③胸膜肥厚、胸腔积液。④右心室增大。⑤支气管动脉迂曲扩张：它反映了由于局部血管栓塞而导致的局部肺血流灌注下降分布不均。Ichiro等的研究认为急性肺栓塞后病人不会引起支气管动脉的扩张，慢性或再栓塞病人通常伴有支气管动脉的扩张。如果在急性或慢性肺栓塞的临床诊断不明确时，发现病人有支气管动脉的扩张，管径>1.5mm，应该考虑慢性肺栓塞的诊断。
由于MDCT扫描速度快，空间分辨率高，在肺栓塞的诊断地位中越来越重要，高度的诊断敏感性和特异性，MCTPA既简单又有效，目前已被临床医师广泛接受，其可望成为临床诊断和疗效判定的首选方法。总之，MDCT在诊断肺动脉栓塞时起着重要的作用，但CTA诊断肺栓塞的敏感性还要受到病人状态的影响，尽管MDCT扫描速度快，能减少呼吸运动伪影的影响，但正确选择病人，把握检查的适应证仍是关键，这样才能提高检查效率和诊断的准确性。
参考文献
1 蔡欣,邓宇.多层螺旋CT在PE诊断中的应用.中国医学影像技术,2005,21(4):562.
2 王青,马祥兴,李传福,等.16层螺旋肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用.中华放射学志,2004,38:711-713.
3 卞爱琳,吴胜,温连庆,等.16排螺旋CT血管成像在肺动脉栓塞诊断中的应用及其临床意义.临床内科杂志,2005,22(6):417.