[摘要] 目的 分析观察单纯抗凝对非高危急性肺栓塞的治疗效果，并探讨其安全性。 方法 2011年4月—2017年11月期间，方便选择该院收治的75例非高危急性肺栓塞患者作为研究对象，均接受单纯抗凝治疗，观察临床疗效。结果 分析疗效，75例患者，35例治愈，21例显效，16例有效，3例无效，总有效率为96.00%（72/75）。统计并发症，该组75例患者，8例出现并发症，发生率为10.66%（8/75）。75例患者住院时间平均（15.6±1.03）d。 结论 非高危急性肺栓塞，单纯抗凝治疗，疗效显著，且并发症少，安全性高。
[关键词] 单纯抗凝；非高危；急性肺栓塞；临床效果；安全性
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（b）-0085-03
Analysis of Effect and Safety of Simple Anticoagulant Therapy of Non-high Risk Acute Pulmonary Embolism
YE Chang-guang
Department of Respiration Medicine， Hepu People’s Hospital， Beihai， Guangxi， 536100 China
[Abstract] Objective To analyze and observe the effect and safety of simple anticoagulant therapy of non-high risk acute pulmonary embolism. Methods 75 cases of patients with non-high risk acute pulmonary embolism admitted and treated in our hospital from April 2011 to November 2017 were convenient selected as the research objects and used the simple anticoagulant therapy， and the clinical curative effect was observed. Results The analysis showed that of 75 cases， 35 cases were cured， 21 cases were markedly effective， 16 cases were effective， and 3 cases were ineffective， and the total effective rate was 96.00%（72/75）， and of 75 cases， 8 cases had the complications， and the incidence rate was 10.66%（8/75）， and the average length of stay was （15.6±1.03）d. Conclusion The curative effect of simple anticoagulant therapy of non-high risk acute pulmonary embolism is obvious， with few complications and high safety.
[Key words]Simple anticoagulant； Non high risk； Acute pulmonary embolism； Clinical effect； Safety
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，造成肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中，肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞、空气栓塞等均是常见类型[1]。近些年，在各种因素的作用下，非高危急性肺栓塞发病率逐年升高，成为影响患者正常生活及工作学习的重要因素之一，引起了社会大众的普遍关注。在此，该研究以2011年4月—2017年11月期间收治的75例患者为研究对象，经实践探讨，评价单纯抗凝对非高危急性肺栓塞的治疗效果和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择该院收治的75例非高危急性肺栓塞患者作為研究对象。纳入标准：①符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》与2014年欧洲心脏病学会《急性肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》[2]中关于急性肺栓塞的诊断标准，非高危型。②年龄30～95岁，性别不限。③自愿参与研究，签署有知情同意书。④该次研究经医学伦理委员会审核批准。排除标准：①年龄>95岁，或者年龄<30岁的患者。②不愿参与研究的患者。③合并有其他严重肝、肾、心功能障碍的患者。④抗凝禁忌证患者。该组75例患者，44例男性患者，31例女性患者，最小30岁，最大95岁，平均（56.1±10.48）岁。其中，16例伴有高血压，4例糖尿病，5例吸烟，1例慢性心功能不全，2例慢性阻塞性肺疾病。
1.2 方法
该组75例患者，确诊非高危肺栓塞后，及时给予单纯抗凝治疗，即低分子肝素序贯华法林抗凝，皮下注射100 U/lg低分子肝素（国药准字H20060190），1次/12 h，1～3 d，另口服华法林（国药准字H31022123）抗凝治疗，根据INR值（国际标准化比值），对华法林用量进行适当调整，INR值连续2次达2.0～3.0时，低分子肝素停用。之后，定期监测INR值，根据INR值变化，调整华法林用药量，维持INR值位于2.0～3.0范围内。
1.3 观察指标与疗效评价
1.3.1 观察指标 评价临床疗效，同时，统计患者治疗期间出现的并发症情况，另外，记录患者住院时间。
1.3.2 疗效评价 ①治愈：呼吸困难、胸痛等症状消失，心脏超声与CTPA（CT肺动脉造影）显示基本正常，不良体征消失。②显效：呼吸困难、胸痛等症状减轻>50%，心脏超声与CTPA显示有所改善，不良体征明显缓解。③有效：呼吸困难、胸痛等症状减轻25%～50%，心脏超声与CTPA显示呈减轻趋势，体征有所改善。④无效：呼吸困难、胸痛等症状无明显改善，心脏超声与CTPA无显著变化，甚至有加重的倾向[3]。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100.00%。
2 结果
2.1 疗效分析
通过对该组患者临床疗效分析，得出如下结果：本组75例患者中，治愈35例，显效21例，有效16例，无效3例，总有效率为96.00%（72/75），见表1。
2.2 并发症发生情况分析
通过统计发现，该组75例患者中，共有8例患者出现不同程度并发症，其中1例血尿，1例皮下出血，1例便血，5例咯血，并发症发生率为10.66%，见表2。
2.3 住院时间
该组75例患者中，住院时间最短10 d，最长21 d，平均住院时间为（15.6±1.03）d。
3 讨论
肺栓塞属于呼吸科常见疾病，此病发病率比较高，且由于无明显诊断指标，常常会发生误诊或漏诊现象，不仅直接影响到患者的治疗，也会给临床诊疗增加较大难度。通过调查发现，肺栓塞疾病的发病率呈现逐年提高表现，可能与激素疗法存在密切关系，同时也与现代人生活方式转变及放化疗治疗病例增加具有一定关联。及时对患者病情做出明确诊断，可有效提高肺栓塞患者治疗效果，同时降低死亡率，提高患者存活率。权威报道[4]认为，及时为患者开展对症治疗，也能有效降低患者发生后遗症的概率，对患者整体预后具有积极意义。
一般认为，血栓是最为常见的肺栓子，70%～95%是在深静脉血栓脱落基础上，经由血液循环进入至肺动脉及其分支中，同时，空气栓、转移性癌、羊水、骨髓、寄生虫、细菌栓、胎盘滋养层、心脏赘生物等也可能疾病，另外，年龄、活动减少、静脉曲张与血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠和避孕药等是常见高危因素[5]。肺栓塞缺乏典型临床症状及体征，诊断难度大，容易漏诊。临床上，大部分患者以先兆暈厥、咯血、呼吸困难、胸痛等主要表现，呼吸频率增加（超过20次/min），心率加快（超过90次/min），血压降低，发绀。
对于急性肺栓塞而言，其是一种急性病，起病急骤，病情严重，属于常见肺血管疾病[6]。近年来，在各方面因素的共同影响下，非高危急性肺栓塞发病率逐年升高，在一定程度上，影响了患者的日常生活及工作，增加患者身心负担，降低患者生活质量，甚至危及患者生命安全。因此，积极对症治疗非高危急性肺栓塞，对患者生命安全具有重要意义。高危急性肺栓塞，一旦确诊，需迅速启动再灌注治疗。非高危患者，一般情况下，根据临床表现，可分为中危与低危。超声心动图或CT血管造影证实，右心室功能障碍，且伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者，称为中高危，此类患者，需密切监测，早期一旦发现血液动力学失代偿，立即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者称为中低危。针对非高危急性肺栓塞，抗凝治疗是常用方案。急性肺栓塞，临床推荐抗凝治疗，不仅可降低早期死亡率，而且可预防VTE（静脉血栓栓塞）复发[7]。
及时为患者开展抗凝治疗，主要目的是为了进一步避免血栓发展，同时控制其再发，这样便可最大程度减少急性肺栓塞患者病死率。对于非高危急性肺栓塞患者治疗而言，采用单独抗凝治疗即可达到诊疗要求。抗凝治疗不仅操作简便，同时安全无风险，患者治疗期间不良反应比较少，能够保证治疗效果。一般情况下，对肺栓塞患者治疗前，应对其开展一定的风险评估，确定患者无抗凝治疗禁忌后，及时采用抗凝治疗方法，从而快速将肺动脉内部的血栓清理干净，是肺血流灌注得到有效改善，使患者心肺功能得到进一步强化[8]。只有这样，才能在保证安全治疗的前提下，不断缓解患者临床症状，改善其近期预后状况。根据临床实践工作经验总结，认为目前抗凝治疗肺栓塞，主要有两种方式。①肠外抗凝剂，高或中等临床可能性PE患者，等待诊断结果期间，可给予肠外抗凝剂，如普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠等，临床上，需根据患者实际表现，对症选药。②口服抗凝药，急性肺栓塞，应尽早口服抗凝药治疗，最好与肠道外抗凝剂同日给予，例如，华法林、苯丙香豆素、硝苄丙酮香豆素、苯茚二酮等，且华法林国内最为常用。
低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是指由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，是一种抗凝剂，具有注射吸收好、出血副作用少、半衰期长、生物利用度髙、无需实验室监测等特点[9]。关于低分子肝素的抗凝作用，主要体现在两方面，一是抑制凝血酶，二是抑制凝血活性因子Xa（FXa）。两者都离不开肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的结合，经肝素结合的抗凝血酶-Ⅲ结合凝血酶和FXa的能力明显增强，其中，肝素抗凝血酶的作用一方面要求肝素结合ATⅢ，另一方面要求肝素与凝血酶直接结合，这便需要肝素分子有足够的长度（至少18个单糖的长度，分子量至少为5 000D），但是，关于肝素增强抗凝血酶-Ⅲ抑制FXa的作用，无需肝素与FXa直接接触。低分子肝素由于片断较短，大部分分子长度小于18个单糖长度，因此，其抗凝血酶的作用远低于其抗FXa作用。该次研究中，75例患者均给予单纯抗凝治疗，结果显示，35（46.67%）例治愈，21（28.00%）例显效，16（21.33%）例有效，3（4.00%）例无效，总有效率高达96.00%（72/75）。上述研究结果充分证实，单纯抗凝治疗非高危性急性肺栓塞，临床效果显著，与国内同类文献[10]中报道的总有效率95.8%基本一致。
华法林（Warfarin）属于香豆素类抗凝剂，在体内具有对抗维生素K的作用，对抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成具有抑制作用[11]。但是，对于血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无抵抗作用。对此，华法林不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝时，须有活性的凝血因子，方会起效，起效后，作用及维持时间长，适用于血栓栓塞性疾病的防治。其中，肝脏线粒体内的羧基化酶可将上述凝血因子的谷氨酸转变成γ-羧基谷氨酸，后者与钙离子结合，才会发挥其凝血活性。同时，本品具有抑制羧基化酶的作用，起效缓慢，仅在体内有效，停药后，药效持久，维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失，且药动学参数较稳定。华法林属于消旋混合物，是由两种具有光学活性的同分异构体R型和S型等比例所构成，生物利用度高，健康志愿者口服后，90 min内，体内便可达到最大血药浓度，半衰期约为36～42 h，通过与血浆蛋白结合，在体内循环。华法林基本上经由肝脏代谢清除，代谢产物有微弱抗凝作用，通过肝脏排泄，较少部分可进入至胆汁，极少部分以原形式经由尿液排出。对此，肾功能不全者，需适当调整华法林用量[12]。与其他抗凝剂一样，华法林常见并发症是出血。该研究显示，75例患者，8例出现并发症，5例咯血，便血、皮下出血、血尿各1例，发生率为10.66%（8/75），且患者平均住院（15.6±1.03）d。
综上所述，急性肺栓塞病情进展比较快，及时对患者病情进行明确，并根据患者实际情况，适当给予对症治疗，能够显著提高患者预后效果。该研究通过试验证实，对于非高危急性肺栓塞患者，采用单纯抗凝疗法，即可取得比较满意的治疗效果。結合权威文献报道证实，单纯抗凝分治疗临床效果明显，能够快速改善患者病情，且治疗安全性比较高，具有临床应用优势，建议在临床中推广使用。
[参考文献]
[1] 王兵，邝土光，龚娟妮，等.老年急性肺栓塞患者华法林抗凝治疗最佳起始剂量探究[J].中华老年心脑血管病杂志，2016， 18（12）：1235-1238.
[2] 杨凯.溶栓与抗凝联合治疗急性肺栓塞中危患者的疗效分析[J].中外女性健康研究，2017（2）：31-34.
[3] 杨勇.抗凝药物在急性肺栓塞治疗中的应用进展[J].心血管病防治知识：学术版，2017（4）：64-66.
[4] 许咨辉，齐慧生.急性肺栓塞抗凝治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（76）：93-95.
[5] 黎月莲，杨伟忠，邹兰科，等.溶栓联合抗凝治疗急性肺栓塞中危患者的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（4）：78-79.
[6] 谭慧利.急性肺栓塞患者的临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（A3）：55-56，59.
[7] 王婷，王月文，寇峰军，等.急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗前后的心电图变化特征研究[J].现代生物医学进展，2017，17（33）：6495-6497，6517.
[8] 黄焜.对行外科手术后并发急性肺栓塞患者实施抗凝溶栓治疗的效果分析[J].当代医药论丛，2017，15（15）：149-151.
[9] 王光权，李翠.利伐沙班用于肺栓塞抗凝治疗的临床疗效及其对血管内皮功能的影响[J].安徽医药，2017，21（2）：349-352.
[10] 杨凯.溶栓与抗凝联合治疗急性肺栓塞中危患者的疗效分析[J].中外女性健康研究，2017（2）：31，34.
[11] 雷万锋.急性肺栓塞中危组的溶栓与抗凝治疗观察[J].实用医院临床杂志，2018，15（1）：103-106.
[12] 闫振富，张静华.术后急性肺栓塞患者血栓危险因素及抗凝治疗对术后并发症及转归的影响[J].医学研究生学报，2017，30（10）：1075-1078.
（收稿日期：2018-08-11）