[摘要]目的：探讨颈部放射性溃疡的手术方法。方法：彻底或姑息性切除颈部放射性溃疡组织后，根据颈部组织损伤程度的不同，分别用同侧胸三角皮瓣或胸大肌肌皮瓣进行颈部缺损的修复，供区使用全厚皮片修复。结果：11例胸三角皮瓣、3例胸大肌肌皮瓣全部成活，愈合良好，术后患者生活质量明显改善。结论：胸三角皮瓣与胸大肌肌皮瓣血运可靠，是修复颈部放射性溃疡的有效、简单和安全的方法。
[关键词]颈部；放射性溃疡
[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0710-04
The therapy on radiation ulcer of the neck of the body
JIN Zeng-qiang1,LIN Ai-qin2,ZHANG Rui-ping3,MA Xiao1,YANG Wen-feng1,YANG Zhi-xiang1
(1.The 307th Hospital Affilicated to Academy of Military Medical Sciences,Department of Plastic Surgery,Beijing 100071;2.Zhengzhou Railway Occupational and Technological Institute;3.The 306th Hospital of the Chinese People"s Liberation Army)
Abstract: Objective To explore the methods of clinical therapy on radiation ulcer of the neck of the body. Methods According to the difference of injured degree, using tautomeral delto-pectoral shin flap or pectoralis major myocutaneous flap to repair the defect of neck respectively after removing the tissue of radiationg ulcer of the neck thoroughly or palliatively, and using full-thickness skin graft to repair donor site. Results The 11 cases of delto-pectoral shin flap and the 3 cases of pectoralis major myocutaneous flap were all survived successfully, and were healed well with the wound surface of neck. The quality of lives of patients were improved obviously after the operation. Conclusion The tautomeral delto-pectoral shin flap and the pectoralis major myocutaneous flap are effective,simple and safe reconstructive option for radiation damage of the neck of the body.
Key words:the neck of the body; radiation ulcer
放疗是治疗鼻咽癌、颈部淋巴结转移癌的有效治疗方法，但由于放疗本身所固有的副作用或应用不当，颈部放疗常导致颈部肌肉、血管、神经等重要组织结构的损伤，甚至局部形成较大的、难以自行愈合的溃疡，严重影响了患者颈部的正常运动及吞咽活动，甚至可导致患者颈部大血管的破裂而使患者出现死亡。自2007年以来，笔者应用胸三角皮瓣和胸大肌肌皮瓣修复颈部放射性溃疡14例，取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组患者共14例。男性12例，女性2例；年龄54～68岁。因鼻咽癌放疗导致的颈部放射性损伤4例，因颈部淋巴结转移癌放疗所致的放射性损伤10例；14例中因放疗导致颈部组织纤维化、颈部运动障碍，局部形成浅表性溃疡的患者11例，形成深达颈鞘及其深部的放射性溃疡3例，有明显臂丛神经损伤症状的患者3例。溃疡最大11cm×10cm，最小3cm×3cm，溃疡表面多有黄白色坏死物质，触之易出血。
1.2 方法
1.2.1术前处理：所有患者术前给予溃疡部位换药处理，3例患者因局部伤口感染严重，先行局部清创、VSD（vacuum sealing drainage）负压吸引，以减轻局部炎症，促进伤口内肉芽组织生长，然后进行皮瓣修复；术前均给予抗生素防治感染治疗（术前伤口内分泌物做细菌培养+药物敏感实验，发现伤口内细菌多为金黄色葡萄球菌，个别病例伤口内检出绿脓杆菌，故根据药敏结果选用抗生素进行全身抗感染治疗，抗生素使用时间一般为术前5～7天）。
1.2.2 手术设计
1.2.2.1 首先确定切除范围：切除范围设计在放射损伤区周围相对正常皮肤组织内，将溃疡及周围纤维化皮肤整体切除。根据影像学检查，判断颈部放射性溃疡的深度及与颈鞘、胸锁乳突肌的关系，确定切除肿瘤和溃疡后是使用胸大肌肌皮瓣还是胸三角皮瓣来修复创面。
1.2.2.2 胸三角皮瓣的设计：术前使用血管超声探测仪探测胸廓内动脉于第2、3肋间的前穿支的体表位置及走行，皮瓣范围上界为锁骨下缘，下界可至第5肋，内界为前正中线，外界至肩峰。一般可设计长20～22cm，宽10～12cm。皮瓣旋转轴位于胸骨外缘第2、3肋间处。
1.2.2.3 胸大肌肌皮瓣的设计：术前使用血管超声探测仪探测胸肩峰动脉及胸肌支的部位与走行，并做好标记，根据缺损部位及血管蒂长度确定应用方式。该皮瓣切取范围上界为锁骨，内侧至胸骨外缘，外侧至腋前线，下界达剑突平面。
1.2.3 手术过程
1.2.3.1 颈部放射性损伤清创：沿切口线切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露其下的胸锁乳突肌及其下方的颈鞘。对于浅表性的、位于颈鞘浅面的放射性溃疡，在切断、结扎胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头，仔细剥离颈鞘，明确颈鞘与溃疡的层次关系后，在颈鞘浅面给予切除坏死组织，并将基底部白色纤维化组织刮至有密集出血点。而对于深及颈鞘深面，达颈深筋膜脏层和咽侧壁的溃疡，为防止清创而引起的颈部大血管破裂、出血，术中坏死组织很难以切除干净，仅做姑息性清创。溃疡坏死组织切除后，周围组织应广泛分离，以利于皮瓣的缝合。
1.2.3.2 胸三角皮瓣修复颈部缺损：用美蓝画出皮瓣轮廓及血管走行，标出胸廓内动脉穿支穿出肋间隙点；从肩峰切开皮肤，锐性分离三角肌区，连同深筋膜一起从皮瓣远端向近端分离到胸骨外缘旁开2cm处；待受区准备完毕，将皮瓣转移至受区，供区创面用中厚皮片修复，皮瓣下方放置引流管进行充分引流。
1.2.3.3 胸大肌瓣修复颈部缺损：肌皮瓣沿胸肩峰动脉的体表投影方向设计，根据缺损的形状及大小画出皮瓣及蒂部切口线；自喙突处始，于锁骨下1cm向内做3～4cm长横切口，至锁骨中1/3处，向下至皮瓣上缘做纵形切口，深达筋膜下。将胸大肌锁骨部向两侧拉开，可见臂丛神经发出的胸前神经。在切口外上方找到胸肩峰动脉并加以保护；沿切口设计线切开皮肤和胸大肌，缝合皮缘和筋膜，在胸大肌内层筋膜下分离皮瓣，切断肌肉起始部，由下向上分离至蒂部；将锁骨中1/3离断后将肌皮瓣经开放隧道转移至颈部缺损部位，将离断锁骨复位固定后分层缝合肌肉和皮肤，供区用中厚皮片覆盖。
1.2.4 臂丛神经松解术：术前2周行骨髓穿刺术提取并分离培养间充质干细胞。术中切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，显露胸锁乳突肌下部，在该肌后下缘做潜行分离，显露前、中斜角肌和臂丛神经的上干部分，将臂丛神经周围及纤维化组织彻底松解，局部注射间充质干细胞，用周围纤维组织包裹臂丛神经主干后，关闭伤口。
1.2.5 术后高压氧辅助治疗：术后第二天，待患者完全清醒后，送高压氧科行辅助治疗。用大型空气加压氧舱，压力为0.2Mpa，吸纯氧80min，中间休息10min，治疗1次/天，7次为1疗程。
2 结果
11例胸三角瓣与3例胸大肌肌皮瓣术后全部成活，生长良好；14例放射损伤创面均愈合。3例Ⅰ期伴有臂丛神经损伤患者术后患侧上肢疼痛明显减轻。
3 典型病例
3.1 某男，57岁，因食管癌术后左侧颈部淋巴结转移、局部放疗后破溃入我科治疗。入院后查体：患者左侧锁骨上窝可见一大小约8cm×5cm×4cm溃疡，溃疡周围大约10cm×8cm皮肤呈放射后改变，色泽暗红、质地坚硬，压之疼痛；溃疡底部及四壁表面有大量脓苔形成，并有大量脓性液体流出，伴恶臭。颈部向右侧活动中度受限，左上肢无法外展及屈伸并伴有阵发性电击样痛。由于患者局部感染严重，手术分两期进行。Ⅰ期手术行伤口清创、VSD负压吸引；1周后，Ⅱ期行左侧胸三角皮瓣转移修复术+左侧臂丛神经松解术+间充质干细胞臂丛神经局部注射术。术后胸三角瓣成活良好，伤口2周后愈合，颈部运动及左上肢疼痛症状明显改善（见图1）。
3.2 某男，63岁，主因鼻咽癌及左颈部转移放疗后15年，左颈部皮肤破溃、渗血2年入院。入院检查：全身情况可；左颈部呈鼻咽癌转移放疗后改变：整个放疗区域皮肤呈暗红色、变硬，上界至乳突，下界至胸锁乳突肌中点，前界至下颌升支后缘，后界至斜方肌前缘。左乳突下方可见直径约4cm×4cm×2cm红色圆形肿物，局部已破溃，有淡红色渗出，未闻及明显异味。患者未有颈部运动及左上肢运动障碍、无左上肢神经痛症状。入院后在全麻下给予患者行左颈部肿物及溃疡切除术+左侧胸大肌肌皮瓣转移修复术+左侧锁骨离断固定术。术后肌皮瓣成活良好，伤口2周后愈合拆线（见图2）。
4 讨论
4.1 颈部放射性损伤的特点：放射性损伤具有继发性、进行性、不可逆性的特点[1-2]，一旦局部形成溃疡，由于局部愈合能力差，伤口则很难自行愈合。而颈部作为一个含重要血有管、肌肉、神经的区域，一旦遭受放射性损伤，往往会出现比较严重的并发症：①颈部皮肤、皮下组织、肌肉因瘢痕化变硬从而影响颈部运动；②颈部血管的血管壁质地便韧、弹性下降，颈内外静脉回流障碍导致一侧面部水肿；③血管与周围组织界限不清，受到外力或肿瘤侵蚀后易导致血管破裂而出现大出血；④喉返神经损伤导致患者出现声音嘶哑、吞咽困难；⑤臂丛神经损伤则导致患侧上肢肌力下降，并出现阵发性电击样、刀割样痛。鼻咽癌放疗所致的慢性放射性溃疡一般位于而后下方，颈部淋巴结转移癌放疗所致的慢性放射性溃疡多位于颈鞘周围，锁骨上区；由于该种溃疡基底和周围组织均为纤维化、血运极差的放射性瘢痕组织，局部解剖层次不清，所以手术风险较大，应根据溃疡的不同情况采取相应的方法修复，才能达到最佳修复效果。
4.2 颈部放射性溃疡的处理：患者颈部放射性溃疡多继发感染，对于感染较轻的溃疡可一次性清创后即刻行皮瓣转移修复。但部分患者伤口感染严重，主要表现为溃疡较深，可达颈鞘周围，并多伴有局部组织坏死，并持续有黄白色液体渗出，对于这种溃疡，单纯一次清创加皮瓣转移修复效果往往欠佳，成活的皮瓣下往往有继发感染，从而影响到伤口的愈合，加重患者的痛苦。在总结我科以往治疗经验的基础上，对于重度感染的颈部溃疡，笔者主张手术分Ⅱ期进行：Ⅰ期先行伤口清创+VSD负压吸引，1周后待伤口条件明显改善后，Ⅱ期行皮瓣转移修复。
VSD促进复杂创面愈合的作用机制主要有：作为创面与引流管的中介，引流从点到面做到全创面引流，改变了传统创面或创腔的引流方式；负压吸引结合冲洗保证引流通畅和创面处于相对干净的环境。它能明显提高创面微循环血流速度，扩张微血管，从而增加创面血流量，改善血循环，提高创面局部的含氧量[3]；创面在VSD治疗后部分组织产生外移位而部分组织产生内移位，向内移位的组织内的血液受到挤压加速向受负压的组织内流动，从而导致创面血液循环的加速。能够明显减轻创面肉芽组织肿胀，从而有利于创面愈合。透明贴膜与创伤组织间密闭的潮湿创面较传统纱布敷料覆盖后形成的干燥创面更为容易使多形核白细胞渗入，这为免疫细胞发挥吞噬、杀灭细菌提供了良好的局部环境，更有利于清除坏死组织，减少创面的细菌量，便于创面组织生长[4]。通过VSD负压牵张作用，可促进创面内成纤维细胞、表皮细胞、血管内皮细胞增殖，促进胶原合成作用[5]；负压吸引作用于细胞膜，使之扩张、扭曲、将信号传递至细胞核，通过信号转导，引起细胞分泌前愈合生长因子，从而刺激新生组织的生成[6]。笔者发现：经过一期清创+VSD负压吸引的患者伤口条件明显改善，伤口内新鲜的肉芽组织生长良好，这为二期皮瓣转移修复创造出了良好条件。
4.3 修复皮瓣的选择：由于颈部受到照射后局部条件差，因此尽可能要选择带有知名动脉的皮瓣。如以胸廓内动脉第2、3肋间穿支为血供的胸三角皮瓣。而肌皮瓣血运丰富，有利于“生物性清除”，保护重要组织，防止感染并发症；组织丰富耐磨，能充填死腔，覆盖创面，便于成型和功能重建，如胸大肌皮瓣、斜方肌皮瓣等是修复创面的较好选择[7-8]。笔者体会，对于较浅的、感染较轻的颈部溃疡，由于胸三角皮瓣血管固定，手术创伤小，其大小可完全覆盖颈前、中、后区的组织缺损，对于这类溃疡的修复可首选胸三角皮瓣。而对于经清创后组织缺损较多，感染较重的溃疡，由于胸大肌皮瓣可折叠作为衬里，保护颈部大血管，有效抵抗术后感染，故可作为修复的首选。下斜方肌肌皮瓣由于供血血管为颈横动脉，但由于颈部放疗区往往会波及到该动脉，所以选择该种皮瓣修复颈部反射性溃疡时，必须术前进行颈横动脉血管超声探查，在明确该动脉血供正常的情况下也可选择该种皮瓣修复颈部放射性溃疡。
4.4 臂丛神经损伤的治疗：臂丛神经的损伤机制在于放射线直接导致的脱髓鞘、变性作用及后期周围组织严重瘢痕化导致的营养障碍[9]。基于以上原因，笔者采用了首先松解臂丛神经，然后采用自体干细胞局部注射治疗臂丛神经放射性损伤的思路。MSC是一种具有多向分化潜能的多能干细胞，该种细胞可向神经、肌肉、骨组织发生特定的分化。临床上针对3例具有臂丛神经放射损伤的病人，通过采取臂丛神经瘢痕松解术和局部注射MSC（批号为：卫医疗201098号），局部注射干细胞前患者均已签“自体干细胞局部注射知情同意书”，注射后该种干细胞后发现患者后期臂丛神经明显改善，这为以后治疗神经放射性损伤提供了一种良好的治疗方法。
4.5 术后高压氧对于颈部放射性损伤的治疗：颈部放射性溃疡手术的成功与否，术后治疗也至关重要。除了加强术后患者的护理，笔者发现术后给予患者行高压氧治疗，可有效防止转移皮瓣的坏死，促进伤口的愈合。高压氧治疗针对放射性损伤的发病机制，通过提高血氧分压和血氧含量，可以有效纠正局部组织的低氧状态；可促进成纤维细胞和胶质细胞增生，从而侧支循环的建立，使局部组织内氧供得以保证，改善局部营养状况，从而加速坏死组织溶解、吸收；可促使神经细胞的轴突、树突再生，并使神经功能得以恢复；可增加巨噬细胞的吞噬能力，并促进肉芽组织生长，使溃疡创面易于愈合[10-11]。
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[收稿日期]2012-01-29[修回日期]2012-03-20
编辑/张惠娟