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摘 要 目的：探讨比伐卢定对急性心肌梗死（AMI）经皮冠状动脉介A（PCI）治疗效果及不良事件的影响。方法：收治AMI患者150例，采用随机数字表法分为两组。A组在常规PCI的基础上给予肝素+注射用替罗非班，B组在常规PCI的基础上给予比伐卢定注射液抗凝。观察两组门球时间、支架置入数、支架置入长度、术后TIMI血流分级3级比例、心肌灌注3级比例、CKMB峰值时间、出血性事件发生率和主要心血管不良事件（MACE）发生率。结果：两组门球时间、支架置入术和支架置入长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组PCI术后TIMI 3级血流比例、心肌灌注3级比例与A组相比均显著升高，差异有统计学意义（P<0 05），CK-MB峰值时间与对照组相比显著降低（P<0.05）。B组与A组出血事件发生率比较显著降低（P<0.05）。B组术后1年内MACE发生率与A组相比显著降低（P<0.05）。结论：AMI患者急诊PCI治疗使用比伐卢定抗凝治疗可改善心肌灌注，减少术后MACE发生率，安全性良好，值得临床推广应用。
关键词 急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入;比伐卢定;心肌灌注;心血管不良事件
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，包括ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），经皮冠状动脉介入（PCI）治疗可使闭塞的冠状动脉快速开通，使缺血的心肌得到再灌注，有助于对濒死心肌进行挽救，缩小梗死面积，稳定血流动力学，改善预后，降低病死率[1]。即使AMI后早期给予PCI开通梗死相关动脉，出现无复流或慢血流现象的患者仍有30% - 40%，对介入治疗的效果产生影响，增加进行性心肌损害风险和左室功能紊乱风险，PCI术后无/慢复流是AMI患者近期预后的独立危险因素[2]。无，慢复流的发生机制尚未完全阐明，目前多认为与微循环障碍、再灌注损伤、微血栓形成等多种因素有关。比伐卢定是凝血酶的直接抑制剂，对游离及血栓上凝血酶的催化位点和阴离子外结合位点特异结合起抑制作用，并且比伐卢定与凝血酶的结合过程是可逆的，凝血酶通过缓慢地酶解比伐卢定Arg3-Pr04之间的肽键可使凝血酶恢复原来的生物活性，急诊PCI时静脉注射比伐卢定可减少PCI时冠脉血栓负荷和继发远端微循环栓塞，降低无慢复流发生率。本研究收治AMI患者150例，采用静脉注射比伐卢定0.75 mg/（kg-h），再予1.75 mg/（kg-h）泵入维持至术后4h给药方式[3]。探讨急诊PCI冠脉支架植入后冠脉远端血流情况及患者出血风险，现将结果报告如下。
资料与方法
选取2017年8月-2018年8月收治的AMI患者150例，均接受急诊PCI治疗，所有患者均存在典型胸痛症状，经临床症状、实验室检查和心电图检查确诊为AMI[4]。性别不限，年龄40 - 80岁，发病12 h内入院，冠状动脉造影显示≥1条血管狭窄程度> 75%;患者对研究知情并签署知情同意书;无PCl禁忌证，拟行急诊PCI治疗。排除标准：①持续性严重高血压者;②合并出血性疾病、近期脑血管意外、外伤及大手术史;③对研究所用药物过敏者;④合并严重肝肾功能障碍、急慢性感染、恶性肿瘤患者、自身免疫性疾病或结缔组织疾病、既往行PCI或冠状动脉旁路移植术者;⑤严重气道高反应性患者（哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期）;⑥精神疾病或严重认知障碍者;⑦未取得知情同意书者。采用随机数字表法将患者分为两组，各75例。A组男50例，女25例;年龄50- 80岁，平均（70.08±6.85）岁;病变血管数（1.94±0.83）支;体重指数（24.13±2.74）kg/m2;术前Killips分级：I级45例，Ⅱ级20例，Ⅲ级10例;发病到再灌注时间（7.42±3.85）h;合并疾病：糖尿病34例，高血压39例;个人史：吸烟27例。B组男52例，女23例;年龄50- 80岁，平均（70.83±6.54）岁;体重指数（24.45±2.85）kg/m2;术前Killips分级：I级50例，Ⅱ级15例，Ⅲ级10例;发病到再灌注时间（7.54±3.17）h，病变血管数（1.98±0.72）支;合并疾病：糖尿病36例，高血压36例;个人史：吸烟29例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
治疗方法：A组患者术前常规嚼服阿司匹林300 mg，硫酸氢氯吡格雷600 mg，在局部麻醉下经桡动脉穿刺成功后予肝素（80 - 100 U/kg）+注射用替罗非班，起始以0.4μg/（kg-min）泵入30 min，继续予0.1μg/（kg·min）泵入维持。选择性冠脉造影，根据冠脉造影结果明确病变部位后，行冠脈内球囊扩张或直接冠脉内支架置入术[5]。B组予比伐卢定注射液静脉注射0.75 mg/（kg·h），再予1.75mg/（kg·h）泵入维持至术后4h，余操作同A组。两组术后均给予积极抗血小板聚集、调脂等Ⅱ级预防治疗。
观察指标：①两组出血性事件发生率。②PCI指标：两组门球时间、支架置人数、支架置入长度。③对患者进行为期1年的随访，观察患者1年内再次血运重建、再发心绞痛、非致命性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心源性死亡等主要心血管不良事件（MACE）发生率。④再灌注指标：两组STEMI患者PCI术后TIMI血流分级3级比例、心肌灌注3级比例、CKMB峰值时间。
统计学方法：采用SPSS 23.0进行数
据处理，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用n（%）表示，采用X2检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。
结 果
两组PCI相关指标比较：两组门球时间、支架置入术和支架置入长度相比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
两组再灌注指标比较：B组PCI术后TIMl3级血流比例、心肌灌注3级比例与A组相比均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。CK-MB峰值时间与对照组相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
两组出血事件比较：两组患者均未发生大出血，A组发生轻微出血5例，发生率6.67%;B组发生轻微出血1例，发生率1.33%。B组比A组出血事件发生率显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。
B组术后1年内MACE发生率与A组相比，显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
讨 论
PCl术再灌注已成为治疗AMI最重要和最有效的治疗措施之一，可快速开通闭塞动脉，挽救濒死心肌，缩小心肌坏死范围，保护心功能，与其他治疗方式相比，具有冠脉再通率高和残余狭窄率低的优点[6]。但行PCI过程中，微小血栓或动脉粥样斑块破裂的碎片易发生远端栓塞，球囊扩张和支架植入可对内皮造成损伤，内皮下胶原暴露后体内血小板黏附和聚集，易导致血栓形成，导致微循环障碍，影响心肌再灌注，导致部分患者心肌组织灌注不良或无灌注[7]。研究显示，导致PCI术后远端微循环血栓的重要因素之一便是血小板的激活，强化抗血小板治疗，减少继发的远端微循环栓塞血栓和负荷，对改善再灌注效果有重要意义[8]。
比伐卢定是凝血酶的直接抑制剂，与游离及血栓上凝血酶的催化位点和阴离子外结合位点特异结合起抑制作用，并且比伐卢定与凝血酶的结合过程是可逆的。体外研究表明，比伐卢定不仅能抑制游离的凝血酶，还能抑制与血块结合的凝血酶，不会被血小板释放出的物质中和，延长正常人血浆激活的部分促凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）和活化凝血时间（ACT），并与比伐卢定的浓度呈线性关系[9]。AMI患者多为老年人，肝、肾功能代谢呈逐渐减退趋势。比伐卢定应用过程中更应注重治疗的安全性，基层AMl患者大多药物负荷时间不够（术前嚼服阿司匹林300 mg+氯毗格雷600 mg需4h方能很好地起到抗血小板聚集作用），规范地静脉给予比伐卢定注射液，可增强抗血栓效果，减少PCI术后冠脉无复流及慢血流概率，而且比伐卢定起效快（给药后30 min），半衰期短（3 h），安全性好，是一种安全、有效的围手术抗凝方案，既克服了AST增高风险，也不增加出血。
徐亮等[10]对STEMI患者86例行PCI治疗时给予比伐卢定注射液抗凝，患者TIMI血流3级率、心肌灌注3级比例等均高于普通肝素组，无复流及慢血流比例明显低于普通肝素组，术后6个月MACE发生率也低于未注射比伐卢定患者。张慧等[11]研究显示，在ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死ACS患者，大出血和心肌梗死为同等危险的可致死和增加住院费用的因素。比伐卢定较肝素加GPⅡP/Ⅲa受体拮抗剂抗凝、抗缺血作用相当，可显著减少低到高危患者出血风险，尤其对中到高危患者，其效价优于肝素加GPⅡP/Ⅲa受体拮抗剂。比伐卢定尤其适用于以下高危患者：①IABP植入需持续抗凝的患者;②PCI可能失败转CABG的患者;③出血倾向需PCI的患者;④HIT倾向血小板减少的PCI患者;⑤高龄、女性、肾功能损害、贫血，包括直接PCI;⑥高凝状态又具有出血倾向的患者。
综上所述，AMI患者行急诊PCI术后采用比伐卢定静脉给药安全性良好，可减少术后MACE发生率，改善心肌灌注，值得临床推广应用。本研究的不足之处为单中心研究，纳入患者数较少，且随访时间较短，研究结论尚待进一步纳入更多病例进行多中心研究证实，远期效果也尚待进一步论证。
参考文献
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