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[摘要] 目的 探討社区-医院联合规范化管理在慢性心衰院外管理中的应用效果。 方法 选取2015年5月～2016年5月于我院就诊的慢性心衰患者200例，采用数字随机法，分为观察组（n=100）与对照组（n=100），观察组给予社区-医院联合规范化管理，对照组仅给予医院常规随访，管理12个月，比较两组患者的管理效果。 结果 观察组患者疾病知晓率、药物规范服用率、日常生活依从性显著高于对照组（P<0.05）；观察组患者生活质量评分（82.27±4.46）分，显著优于对照组的（73.28±4.44）分，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总病死率（4%）、心血管性病死率（3%）、心衰再住院率（23%）显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 社区-医院联合规范化管理可有效提高患者的疾病知晓率，提高患者的服药依从性，建立良好的日常生活习惯，减少心血管事件发生率，是一种可行有效的管理模式。
[关键词] 慢性心衰；社区；医院；管理
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）25-0125-04
Study on standardized prevention and treatment of chronic heart failure by community and hospital
CHEN Zhiyun1 TANG Leiwen2 HE Zhengfei1 SUN Linggang1
1.Department of Cardiology， Hangzhou Fuyang District First People"s Hospital， Hangzhou 311400， China； 2.Nursing Department， Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310000， China
[Abstract] Objective To explore the effect of community-hospital standardized management in the management of chronic heart failure outside the hospital. Methods 200 patients with chronic heart failure who were treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were randomly divided into observation group （n=100） and control group （n=100）， according to the random number method. The observation group was given the community-hospital combined standardized management， and the control group was only given the hospital routine follow-up. They were under management for 12 months. The management effect between the two groups of patients was compared. Results The disease awareness rate， drug compliance rate and daily life compliance were significantly higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The quality of life score（82.27±4.46） in the observation group was significantly better than that in the control group（73.28±4.44）， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The total mortality rate（4%），the cardiovascular mortality rate（3%）， and the re-hospitalization rate of heart failure （23%） of the observation group were lower than those of the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Community-hospital combined standardized management can effectively improve the patient"s disease awareness rate and medication compliance， which can establish a good daily living habits and reduce the incidence of cardiovascular events， and is a viable and effective management model.
[Key words] Chronic heart failure； Community； Hospital； Management
慢性心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，也是心血管疾病最常见的致死原因之一，是由慢性心脏病变、长期心室负荷过重，导致心肌收缩力减损，动脉系统博出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病[1]。随着我国人口老龄化加剧，导致我国慢性心衰患病率逐年上升，严重危险着国民的身体健康。有研究发现，规范化管理可有效延缓慢性心衰患者心功能恶化，提高患者的生活质量[2]。因此，本文探讨社区-医院联合规范化管理在慢性心衰院外管理中的应用效果，以期为临床管理提高参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年5月～2016年5月于我院就诊的慢性心衰患者200例，纳入标准：符合《内科学》中慢性心衰的诊断标准，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，我市城市居民，对本研究知情且签署同意书[3]；排除标准：恶性肿瘤、精神疾病、认知障碍、肺间质病变、甲亢性心脏病等；采用数字随机法，分为观察组（n=100）与对照组（n=100）；观察组：男64例，女36例，年龄56～78岁，平均（66.27±9.22）岁；对照组：男60例，女40例，年龄56～78岁，平均（65.79±10.17）岁；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组给予社区-醫院联合规范化管理，由我院副主任医师及以上对社区卫生服务中心医护人员进行业务指导与培训，由社区医生对患者进行随访管理，建立社区卫生服务QQ群、微博、网络以及信息平台等。本组患者在社区健康服务站需要签署相关的合法协议，服务站为患者配置专业的社区医生，并提供专业的护理服务，根据患者实际情况对其健康状况进行准确评估，帮助其制定科学合理的护理计划，进行健康教育，给予患者行为干预，最后对干预效果进行阶段性评估。具体如下：（1）制定针对性服务模式：社区医生与患者签订好相关服务协议之后，社区医生必须根据患者病情所需制定健康管理的综合性方案，整个治疗过程中要给予患者系统全面、科学合理的针对性护理干预；（2）建立患者健康管理档案：对患者的病史、病情发展情况以及身体健康情况等相关信息进行详细记录，待患者完成相应的常规检查后，对其健康状况进行评估，并将这些信息分类归纳至患者个人健康档案中；（3）制定全面、连续的护理干预措施：对患者食盐摄入量进行控制，指导患者遵照医嘱合理用药，对其进行高血压相关知识和注意事项的健康教育，指导和监督患者进行适当的体育锻炼，对其血压改善情况进行随时监测。（4）健康教育：由我院定期开展慢性心衰知识讲座，为患者普及慢性心衰相关知识，讲解戒烟。低盐饮食的重要性，告知患者参加力所能及的锻炼，每周锻炼不少于5 d，每天不低于30 min[4]。对照组仅给予医院常规随访，由我院以上按照常规对患者进行慢性心衰防治。
1.3 观察指标
两组患者均随访管理12个月，观察两组患者的疾病知晓率、药物规范服用率、日常生活依从性、终点事件发生情况。并采用生活质量量表（SF-36）评估患者的生活质量，评分越高，生活质量越高[5]。
1.4 统计学分析
本研究应用SPSS22.0行数据分析，计数资料以“%”表示，组间行χ2检验，计数资料以（x±s）表示，组间行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者依从性比较
观察组患者疾病知晓率、药物规范服用率、日常生活管理显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组生活质量比较
两组管理后生活质量指标，包括角色功能、社会功能、躯体功能、生活质量、心理功能均优于管理前，二者比较差异具有统计学意义（P<0.05）；管理后观察组患者生活质量显著优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组终点事件发生情况比较
观察组总病死率（4%）、心血管性病死率（3%）、心衰再住院率（23%）显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
慢性心衰是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病[6]。慢性心衰临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致，其主要临床症状是心胸绞痛[7]。病理上，前负荷过重心室舒张回流的血量过多，如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭[8-9]。贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭[10]。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。心肌收缩力的减弱常见的如由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死，各种原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明的心肌病，严重的贫血性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭[11-12]。
由于慢性病病程长、治愈率低、复发率高、预后差、致残率高等原因，需求慢性病的卫生服务和医疗费已成为沉重的家庭负担和社会负担。做好社区慢性病管理工作，利于维护居民的健康，利于降低医疗费。目前我国慢性心衰的治疗仍然侧重于院内治疗，但在患者出院后得不到连续、规范、有效的管理，导致再次住院率及病死率升高[13]。2007年OPTIMIZE-HF研究调查发现慢性心衰患者出院90 d内坚持规范化服药可比未规范化服药的患者死亡危险率减少49%，提示着院外后续治疗对慢性心衰患者具有重要意义[11-12]。社区-医院规范化管理是以慢性心衰患者居住社区为基础，建立由心血管专科医师、社区全科医师、护理人员、患者及家属组成的管理模式，通过规范化管理，有效减少心血管疾病的发生，改善患者的功能，提高生活质量[14-15]。社区-医院规范化管理最终目的，医生走出去，患者参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使患者达到知、信、行的统一，明确患者的责任和义务，最终的实施和执行者是患者，提高遵医行为，维护患者健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。同时要加强慢性心衰患者自我管理的能力，社区医生在自我管理过程中的主要作用是帮助和支持患者进行自我保健、自我治疗，支持患者自己选择医疗服务并自己决定治疗情况。以教授技能、提高患者自信心、激发患者对健康的自我责任、鼓励患者间互相支持等为主要内容。强调医患双方是一种合作关系。余秀琼等[16]在成都地区给予社区医生慢性心衰管理模式干预，显著提高了心衰患者的服药依从性。李艳[17]通过社区管理干预慢性心衰患者，结果显示社区管理干预可有效减少慢性心衰患者的住院费用。第五届北京五洲心血管疾病研讨会中，刘文娴等[18]提出建立基于社区的慢性心衰一体化管理模式，使慢性心衰患者的管理模式有了新的研究方向。以上研究均证明，给予慢性心衰社区管理，对患者尤为重要。
本文中，观察组患者疾病知晓率、药物规范服用率、日常生活依从性显著高于对照组（P<0.05）；观察组总病死率、心血管性病死率、心衰再住院率显著低于对照组（P<0.05）；观察组患者生活质量显著优于对照组（P<0.05）。这是由于社区-医院规范化管理是以慢性心衰患者居住社区为基础，建立由心血管专科医师、社区全科医师、护理人员、患者及家属组成的管理模式，通过规范化管理，有效减少心血管疾病的发生，改善患者的功能，提高生活质量[19-20]。
本研究发现，社区-医院联合规范化管理可有效提高患者的疾病知晓率，提高患者的服药依从性，建立良好的日常生活习惯，减少心血管事件发生率，是一种可行有效的管理模式。
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