摘 要 分析脑卒中偏瘫患者下肢深静脉血栓的形成因素、临床表现、预防及护理要点，为护理人员预防和护理脑卒中偏瘫患者下肢深静脉血栓形成提供参考。
关键词深静脉血栓脑卒中偏瘫预防护理
中图分类号：R543.6 /R364.1+5文献标识码：A文章编号：1006-1533（2014）12-0023-03
Prevention and nursing of lower extremity deep venous thrombosis in the hemiplegic patients after stroke
MA Haiping
(Weifang Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200122, China)
ABSTRACTThe pathogenic factors, clinical manifestation, prevention and nursing of lower extremity deep venous thrombosis in the hemiplegic patients after stroke were reviewed. The suggestions concerned prevention and nursing of the lower extremity deep venous thrombosis were proposed for the clinical nurses.
KEY WORDS deep venous thrombosis; hemiplegic after stroke; prevention; nursing
脑卒中是全球性高发病，无论是发达国家还是发展中国家都有很高的发病率、致残率和病死率。脑卒中偏瘫患者易发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT），DVT可增加脑卒中患者的病死率和致残率[1]。文献报道，如脑卒中后不采取预防措施，DVT发生率可达16.2%～40.0%，且瘫痪越重，DVT发病率越高[2]。DVT起病较急，若不及时采取措施，严重者可引起肢体坏死[3]，故有效的预防和护理对其有重要意义。
DVT的形成因素和临床表现
DVT是因深静脉腔内血液凝固形成血栓而阻塞管腔，导致静脉回流障碍，引起慢性深静脉功能不全，全身多数主干静脉均可发病[4]。DVT好发于下肢，其形成主要有三方面因素：血液高凝状态、血流滞缓和管壁损伤[5]。脑卒中偏瘫患者多伴有高血脂、高血糖、心脏疾患等基础疾病，血液黏稠度高，加之饮水少，长期应用利尿剂等进一步加重血液高凝状态。偏瘫患者多长期卧床，活动受限，下肢肌肉处于松弛状态，使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。脑卒中偏瘫患者常需长时间输液，由于患者躁动不安，为便于固定肢体，护士行静脉穿刺时往往选择偏瘫肢体。当静脉壁受到穿刺损伤和药物刺激时，可引起静脉基膜和结缔组织中胶原裸露、血小板聚集并释放生物活性物质，有利于形成血栓。另外，患者年龄、制动、静脉血栓史等也是DVT形成的重要因素。
DVT最常见的局部症状为肿胀，其次为疼痛和浅表静脉曲张，74.5%的患者无明显的临床症状，有症状的患者体征也无特异性[4]。一方面，发生血栓的肢体本身没有感觉,另一方面，偏瘫和长期卧床造成肌肉萎缩，又可掩盖DVT症状，使DVT的临床表现更加错综复杂。
DVT的预防
适当运动和安置合适体位
徐秋霞等[6]提出促进下肢静脉血液回流是预防DVT发生的有效措施。病情许可时，应鼓励脑卒中患者尽可能早期下床锻炼，以增加肌肉收缩能力，促进静脉回流。有报道显示，踝关节被动内外翻转运动可使股静脉血流速度增加31.3%，可有效预防下肢DVT的发生[7]。护士可左手固定患者踝部，右手握住患者足前部，协助患者进行屈曲运动和环转运动，屈曲运动30～35次/min，环转运动10～15次/min。要积极争取患者的配合，手法由轻到重，关节活动范围由小逐渐变大[8]。维持瘫痪肢体抗痉挛体位，2 h翻身叩背1次，被动按摩双下肢及活动各关节，防止患侧肢体肌肉痉挛。对于长期卧床的脑卒中偏瘫患者应加强翻身，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，防止静脉血流受阻而引起下肢DVT。协助其保持正确的卧位也很重要。侧卧位时应避免双下肢受压，平卧位时双下肢抬高，可在足跟放置一小软枕，使小腿腹部离开床面，以利于小腿静脉回流，减轻肿胀。
静脉血管的保护
在临床护理工作中，应提高静脉穿刺技能，避免在患肢进行静脉输液及深静脉穿刺与置管等操作，尤其是下肢，以免造成静脉内皮细胞损伤，增加DVT形成的诱发因素。尽量选择上肢静脉，选择静脉小分支时，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压时间不宜过长，以免局部形成血栓。输注对血管有刺激性药物时，应先用生理盐水充管排气后进行穿刺，确定穿刺成功后再缓慢输入稀释药液。输液过程中应加强巡视，防止药液外渗，必要时对躁动者可使用约束带。若局部组织出现肿胀、疼痛、发红或灼热等症状，应及时更换注射部位，局部用50%硫酸镁湿热敷10～20 min或用金黄散外敷。长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺，同一静脉持续滴注不宜超过48 h。若采用股静脉置管，应尽早拔除，减少在下肢静脉的置管时间。
健康宣教
向患者讲解DVT形成的病因、临床表现及注意事项，鼓励患者及早进行功能锻炼，协助患者下床活动，减少DVT发生。弹力袜能对腿部产生压力，起到促进浅静脉血液回流和维持最低静脉压的作用，可能有助于防止DVT的发生[9]。可根据腿的长度和周径选择合适的弹力袜，使用弹力袜期间应注意观察皮肤颜色和温度。饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液黏稠度的食物，少吃肥肉、动物内脏等高脂、高胆固醇食物，减少食盐摄入。保持大便通畅，养成良好的饮食习惯，避免腹压增加而影响下肢静脉回流。让患者认识到吸烟可导致血管痉挛和血液黏稠，协助患者制定戒烟计划。做好出院后药物指导，建议患者定期复查凝血酶原等指标。
预防性治疗
有报道显示，抗凝治疗能够有效降低脑卒中患者DVT的发生率[10]。对1 000例脑卒中患者预防性应用普通肝素或低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）后，DVT的发生率下降近80.0%。孙葵葵等[2]调查发现，LMWH治疗缺血性脑卒中的同时，可使DVT的发生率下降40.0%，使其中严重瘫痪患者DVT的发生率下降58.7%。除药物预防外，还有许多方法可有效预防DVT，如电刺激、下肢静脉滤网、足底泵、间歇序贯加压泵等新的预防措施。吉利春等[11]报道用气压治疗仪对脑卒中偏瘫患者进行DVT预防性治疗，气压治疗组DVT发生率明显低于对照组。赵顺芳等[12]报道对偏瘫患者采取降纤、抗凝、早期康复训练、机械疗法等综合预防措施，能有效降低DVT的发生率。
DVT的护理
药物相关护理
对于已发生DVT的患者，应遵医嘱及早进行抗凝治疗和溶栓治疗，常用的药物有LMWH、华法令、阿司匹林、尿激酶等。出血是抗凝溶栓治疗最易发生的并发症。应严格掌握药物作用、不良反应及使用注意事项，密切观察有无皮肤、黏膜、皮下组织异常出血，有无皮肤紫癜、头痛、恶心、呕吐、血尿、黑便等，定期监测血常规和凝血酶原时间，以防止全身及各脏器出血的危险性。用药过程中若发现严重出血，应立即停药并汇报医生。
患肢护理
叶碧华等[13]认为DVT形成后1～2周内应绝对卧床,并抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°，以促进静脉血液回流，促使肿胀消退。急性期禁忌热敷、按摩和挤压肿胀下肢，以减少血栓脱落导致肺栓塞危险。DVT形成2周后，可进行患肢被动活动和按摩，1～2次/h，10～20 min/次［14］。溶栓药物由患侧肢体输入，输注结束后改由健侧输入其他药物，避免发生静脉炎。患肢注意保暖但不可过热，冬季室内保持一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。严密观察患肢皮肤颜色、温度，与对侧肢体相比有无改变，肢体远端搏动有无减弱，有无压痛的条索状物等，发现异常及时通知医生。
并发症相关的护理
DVT时血栓极易脱落，一旦脱落可引起下肢肿胀以及脑栓塞、肾静脉堵塞等严重并发症。肺栓塞是DVT发生的最严重并发症。据报道，84.6%的肺栓塞由下肢DVT引起[4]。肺栓塞发病急，死亡率高。有研究显示约11%的患者在出现症状的1 h内死亡[15]。若患者突然出现呼吸困难、胸闷、血痰、咳嗽、大汗、胸痛、心悸等症状，应警惕肺栓塞可能，立即给予平卧位，开放静脉通路，给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理及监测生命体征。尽量安慰患者，减轻患者的恐惧。
心理护理
脑卒中偏瘫患者因患病后生活不能自理，社会与家庭角色发生变化，易产生抑郁、烦躁、恐惧等负性心理，其中以抑郁最为常见。对脑卒中患者的心理护理，有助于预防DVT的发生。有报道显示脑卒中发生后的抑郁发生率为59.4%。负性心理能降低患者治疗康复的依从性，影响预后。良好的医患关系是实施心理护理的前提。护理人员要主动关心患者，与患者多交流沟通，随时向患者提供必要的信息，尽量满足患者的需求。执行各项护理操作时，动作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖感。鼓励家属多陪伴患者、理解患者，帮助患者消除或减轻焦虑恐惧和悲观情绪。介绍相同疾病已治愈的病例，激发患者树立战胜疾病的信心，对患者为康复付出的努力及时给予肯定。在促进患者生理功能恢复的同时，强调患者的心理康复。
脑卒中患者DVT发生率较高，尤其是合并严重偏瘫者。大部分患者发生在瘫痪侧下肢，且症状体征不明显，故DVT的预防显得特别重要。护理干预在早期预防中起到不可替代的作用。临床上应提高认识，对长期卧床的偏瘫患者加强危险因素评估。针对不同患者采取相应的预防措施，细心观察病情，鼓励患者适当运动，以达到预防DVT发生的目的。对已发生DVT的患者，在常规治疗和护理基础上，还需加强患者自我康复、自我护理的认识，这对于DVT治疗和避免复发有着重要意义。我国对于脑卒中患者发生DVT的预防工作尚未广泛开展，护士在临床工作中，应针对不同人群采取相应的预防护理，探索符合我国国情的预防干预措施，以降低脑卒中偏瘫致残率和病死率，提高患者生活质量。
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（收稿日期：2014-02-14）