[摘要] 目的 探讨综合治疗方案对小儿心脏病术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的效果。 方法 选择2007年1月～2014年12月行先天性心脏病手术后发生ARDS的患儿110例，按照不同的治疗方法分为观察组和对照组。对照组给予传统药物联合通气的治疗方案。观察组在对照组治疗基础上加入呼吸道管理，镇静、镇痛以及营养支持治疗的综合治疗方案。对比两组的治疗效果。 结果 观察组的有效率为91.5%，高于对照组的78.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组存活患儿出院时的免疫指标（总蛋白、淋巴细胞数、CD3、CD4）高于对照组（P<0.05）。 结论 综合疗法治疗小儿心脏病术后ARDS，可明显提高治疗效果。
[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；通气治疗；营养支持；补液治疗
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（b）-0056-03
Effect of comprehensive therapeutic regimen on acute respiratory distress syndrome after children with heart disease surgery
DONG Xiang-yang LI Wen-jing ZHAI Bo
Department of Cardiothoracic Surgery，Zhengzhou Children′s Hospital，Zhengzhou 450000，China
[Abstract] Objective To explore the effect of comprehensive therapeutic regimen on acute respiratory distress syndrome （ARDS） after children with heart disease surgery. Methods From January 2007 to December 2014，110 pediatric patients with ARDS after congenital heart disease surgery were selected. According to different therapeutic method，they were divided into observation group and control group.In control group，conventional drug combined with ventilation was provided，while in observation group，on the basis of the control group，comprehensive therapeutic regimen including respiratory tract management，sedation，analgesia and nutritional support was added.The therapeutic effect between two groups was compared. Results The effective rate in observation group （91.5%） was higher than that of control group （78.4%），and there was a statistical difference （P<0.05）.In observation group，immune indicators （total protein，lymphocyte count，CD3 and CD4） in these survival infants discharged from hospital was higher than that of control group respectively （P<0.05）. Conclusion In the treatment of ARDS after pediatric heart disease surgery，comprehensive therapeutic regimen can significantly improve the therapeutic effect.
[Key words] Acute respiratory distress syndrome；Ventilation therapy；Nutritional support；Fluid replacement therapy
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是心脏病术后常见的并发症，具有起病急、进展快的特点，对患者生命安全造成严重威胁[1]，特别是小儿心脏病术后ARDS患者，若未能及时抢救，容易导致呼吸心脏骤停，病死率较高[2]，因此，研究小儿自身的发病特点和病理、生理特点，给予及时、正确的治疗具有重要意义。传统药物联合通气治疗的方法需要长时间借助呼吸机通气，并发症多，疗效和依从性较差[3]。随着医学诊疗水平的不断发展，针对ARDS的治疗临床上采用在传统治疗方案基础上加强补液、营养支持以及变换体位的综合治疗方案，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月～2014年12月行先天性心脏病手术后发生ARDS的患儿59例，男40例，女19例，年龄1～5岁，平均（2.5±0.8）岁；体重11～22 kg，平均（12.5±1.2）kg；发病时间在术后12～78 h，平均（46±5）h；拔除气管插管前发病51例，拔除气管插管后发病8例。所有患儿均表现出不同程度的烦躁、呼吸困难并伴血痰。随着病情的进展，患儿出现严重的循环功能障碍，表现为低血压、无尿。将此59例患儿列为观察组，另选择2007年1月～2010年12月行先天性心脏病手术后发生ARDS患儿51例列为对照组，其中男36例，女15例，年龄1～6岁，平均（2.9±0.5）岁；体重2～19 kg，平均（10.5±0.9）kg；发病时间在术后6～72 h，平均（41±3）h，拔除气管插管前发病44例，拔除气管插管后发病7例。两组患儿的性别、年龄、发病时间等临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
依据1994年国际ARDS诊断标准拟定。①患儿于心脏病术后出现呼吸困难，呈急性起病，难以用常规氧疗纠正；②氧合指数≤200 mmHg；③常规检查示双肺弥漫性浸润；④患儿家属了解研究全过程并签署知情同意书。
1.3 排除标准
①术前严重肺动脉高压患儿；②对治疗药物过敏者；③因肺部感染引起的ARDS患儿；④姑息性手术患儿。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 采用传统治疗方法，具体方法如下。①药物治疗：根据细菌培养结果以及药敏试验结果，选择适宜的抗生素，常规剂量给药，同时给予适量维生素K，防止肺部感染和抗肠道菌群受损。给予氢化可的松，300 mg/d，连续用药3 d。②通气治疗：潮气量：6～8 ml/kg，呼吸频率：25～30/min，同时延长吸气时间，呼吸时间比为1.25∶1，检测患儿的氧合指数，调整吸入氧的浓度，氧浓度控制在80%～100%，初始呼气末正压（PEEP）为3 cmH2O，缓慢上调，维持在8～12 cmH2O，以保证患儿足够的氧供。患儿动脉血氧分压（PaO2）达80 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）>90%且维持稳定后，可考虑降低吸入氧浓度和PEEP。
1.4.2 观察组 在传统治疗方案基础上加强补液治疗，营养支持以及反复性体位变换。具体方法如下。①限制性补液：严格限制液体入量，每日维持量为60%～70%。患儿患病前3天的液体量呈负平衡状态有利于减轻患儿病死率，因此，维持ARDS患儿液体负平衡是抢救的重要措施。每日记录24 h出入量，每4小时评估1次，保证患儿前3天的出入量在负平衡状态，并维持患儿的轻度脱水状态。若患儿出现入量大于出量的情况，应给予强利尿剂，以维持术后早期体液负平衡状态，避免休克。②营养支持：尽快建立肠道营养有助于减轻对肠道上皮细胞的损害。患儿于通气治疗当天即采用经鼻放置胃管或鼻肠营养管，同时给予白蛋白，可把白蛋白的每日补充量定为5～10 g，以提高胶体渗透浓度，减轻肺渗出量。给予多巴胺，剂量为4 μg/（kg·min），维护心功能[4-6]。急性期患者支持治疗以肠外营养为主，每日标准为251～335 kJ/kg。③反复性体位变换：应用翻身床，患儿在使用呼吸机治疗过程中，采取左、右交替的侧卧体位，每2小时更换1次，仰卧位只限于受限于此体位的操作。在进行体位变换前，应彻底清除患儿口鼻咽腔的分泌物，避免反流入肺。
1.5 疗效判定及相关指标检测方法
痊愈标准：全身症状明显改善，氧合指数>300 mmHg，动脉血气各指标正常。
T细胞亚群采用APAAP法测定，试剂盒购自军事医学科学院。免疫球蛋白采用ICS-I型免疫分析仪，并用速率散射比浊法测定。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS 18.00软件进行统计分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗效果的比较
观察组的有效率为91.5%，高于对照组的78.4%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患儿治疗效果的比较（n）
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组存活患儿出院时免疫指标测定结果的比较
除CD8外，观察组的总蛋白、淋巴细胞数、CD3、CD4高于对照组（P<0.05）（表2）。
表2 两组存活患儿出院时免疫指标测定结果的比较（x±s）
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
ARDS是由炎症反应导致的肺血管通透性增高引起的严重综合征，多种损伤启动了炎症反应，对肺泡上皮和肺毛细血管内皮的功能造成影响，肺泡毛细血管膜受到破坏，发生渗漏，导致肺泡和肺间质被富含蛋白质的液体侵占，最终形成水肿[7-8]。ARDS病情发展迅速，个体差异大，随着疾病的发展，通常合并脏器功能不全，病死率极高[9]，而小儿由于呼吸系统发育尚未成熟，故在各种炎性刺激下，容易诱发ARDS[10]。针对ARDS的治疗，临床上主要包括机械通气、抗炎、抗感染、补液以及营养治疗等。
早期应用PEEP是降低气压伤的中心环节。针对ARDS病理改变非匀质性的特点，临床上通常采用保护性通气策略，即低潮气量（6～8 ml/kg）。由于ARDS的肺损伤呈区域性，肺部CT下可分为3种肺泡单位，通气尚好的肺单位部分将承受全部进气量，即使常规的潮气量通气也有可能造成肺单位的过度膨胀而发生损伤，因此，虽然低潮气量通气可能会因通气量过低而引起肺不张，但可避免正常的肺泡遭受压力伤和容量伤。另外，ARDS肺往往伴随表面活性物质的异常及功能残气量的下降，末梢气道及肺泡在呼气末趋于萎陷，开放和闭合的气道及肺泡会在呼吸机送气、压力下传时产生强大的剪切力，容易引起肺泡破裂和末梢气道上皮损伤，故早期应用PEEP可以增加功能残气量和肺顺应性，从而避免肺泡萎陷，纠正缺氧，但需要注意的是，小儿患者在操作时要权衡高碳酸血症及高呼吸末压力对循环功能可能造成的影响。
限制性补充治疗的目的是为了减轻肺水肿，排除水肿液，是治疗ARDS的关键。根据ARDS的病理、生理机制，补液治疗有利于维持术后发病初期患儿的体液负平衡状态，纠正其酸碱平衡及电解质平衡紊乱，维持其循环功能的稳定性。有研究显示[11-12]，ARDS患者发病初期（1～3 d）液体量呈负平衡状态可明显促进疾病康复并降低病死率，因此，维持液体负平衡是ARDS抢救的重要环节。
ARDS是全身性炎症反应综合征，患者处于高代谢状态，因此，针对ARDS的治疗必须考虑全身性的观念。营养支持是针对各种危重病抢救的常规部分，胃肠外营养是一种安全有效的治疗措施。肠是人体最大的免疫器官，肠蠕动可防止肠内容物淤积和细菌过度生长，肠黏膜下层巨噬细胞和肠相关淋巴组织等可调节免疫防御功能[13]，因此，早期给予强有力的营养支持能够保障患儿足够的营养供给，提高免疫力，有助于疾病康复，缩短呼吸机的使用时间。肠内营养对各个脏器正常生理功能的调动较充分，可降低多器官功能衰竭发生率。本研究中，观察组存活患儿出院时的总蛋白、淋巴细胞数、CD3、CD4等免疫指标高于对照组（P<0.05），可见早期营养支持有利于提高免疫力，促进疾病康复。
反复性体位变换有助于加强仰卧位时下垂部位肺泡的通气功能[14-15]，减轻不张伤，提高淋巴液的引流及分泌的清除率，解除心脏重力对两肺下叶的压迫，对通气血流比例失衡的改善以及氧合指数的提高均非常有利[15]。
本研究结果显示，观察组的有效率为91.5%，高于对照组的78.4%（P<0.05），可见，综合治疗方法较全面地考虑到患儿术后ARDS治疗过程中影响治疗的各个因素，能够显著提高小儿心脏病术后ARDS的疗效。
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（收稿日期：2015-11-19 本文编辑：许俊琴）