摘要 我国慢性病发病人数快速上升，成为重大的公共卫生问题，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，慢性病防治网络尚不健全。广东省第二人民医院针对社区慢性病防控中存在的问题，通过建设社区健康小屋服务网点、开发远程健康监测网络、开展健康管理综合服务等措施，构建基于健康小屋的社区慢性病健康管理创新模式，对社区慢性病健康管理进行有益的探索。
关键词 慢性病；健康管理；远程健康监护
慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济、社会发展的重大公共卫生问题[1]。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，慢性病防治網络尚不健全。广东省第二人民医院是一家大型三甲医院，积极参与社区慢性病防治工作，针对社区慢性病防控中存在的普遍问题进行了有益探索，在社区建设健康小屋服务网络，配备远程健康监测设备，开展社区健康管理服务，尝试构建一种全新的社区慢性病健康管理模式[2，3]。本文对该模式做一个简单说明，具有一定借鉴意义。
社区慢性病健康管理的发展现状
以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是当今世界上最主要的公共卫生问题。目前我国已经加大社区公共卫生服务力度，深入开展社区慢性病健康管理工作，形成了以社区卫生服务中心为网底的慢性病防控体系。但是我国慢性病防控工作起步较晚，发展尚不成熟，当前还存在很多问题。
我国慢性病防控主要依托社区卫生服务中心或者乡镇医院等基层医院，每个基层医院负责一定辖区的居民的慢性病监测、健康教育等工作。从空间上看，基层医院一般管辖范围比较大，很多被服务的居民实际离社区医院比较远，接受健康管理服务很不方便。
从时间上看，目前提供的健康服务次数也非常有限，每年提供1次到几次而已，而实际上健康管理需要长期动态的监测和管理，这些目前都没有办法做到。以广州市海珠区为例。海珠区位于广州市中心区域，总面积90.45km2，全区常住人口150万人[4]。海珠区共有26个社区卫生服务中心（站）提供健康服务，每个中心（站）平均服务面积约4km2，服务人数约5万—6万居民。从这些数据可以看出，每个基层医疗机构服务的面积一般比较大（往往覆盖某一街道），服务人数也比较多。
健康管理需要长期监测和跟踪管理，实际工作量是非常大的。目前基层医院提供的健康管理服务相对于大量居民的健康需求来说，基本上是杯水车薪，远远不能满足需求。而在实际操作中，健康管理往往是仅仅服务了社区部分喜欢参加活动的积极分子，而更多的社区居民，尚未得到有效的健康管理服务。如何能够更好地为广大居民提供健康管理服务，仍然是我们当前需要解决的问题。
社区慢性病健康管理的解决思路
针对以上存在的问题，目前政府正在推进基层医疗机构建设工作，强化公共卫生、健康管理等服务功能[5]。我们认为，当前对于基层医疗机构的功能强化，其实并不能解决上述所说的存在的服务范围大、服务人数多等问题。所以除了要强化当前基层医疗机构公共卫生、健康管理、慢病防控的职能功能之外，我们还需要进一步探索构建新的慢性病健康管理模式。
针对服务范围大、服务人数多，这种新的模式的特点应该如下：①健康网点小型化、扩大化，充分利用社区各方资源、建立大量的小型的健康管理服务网点，能够就近为居民提供健康管理服务。②对健康服务细分，将健康管理服务单独独立出来，社区小型的服务网点仅仅提供健康管理服务，不提供基本医疗服务。这样健康服务网点就可以专注于辐射范围居民的健康管理工作，更加有针对性。③健康服务的细分，带来的是岗位的细分。在社区服务网点提供健康管理服务，工作人员就不必是临床医生，而是健康管理师。健康管理师与临床医生不同，属于一个新的职业[6]。这个新的职业所需要掌握的专业知识和技能与临床医生有所区别，主要是慢性病的监测和健康教育等工作，培养难度其实还相对较低，人力资源成本也相对较低，这样在一定程度上缓解了网点多、成本高的问题。④健康管理互联互通。网点虽然是分布于不同社区，但是这些网点应该是一个统一整体。可以充分利用现代信息化手段，开发统一的健康管理服务系统，形成统一健康档案和统一健康管理服务平台。
我院健康小屋健康管理模式探索
基于对当前社区慢性病健康管理的发展现状的科学调研和总体论证，我们在广东省卫计委的专项资金、广州市科技计划等的支持下，先行先试，在社区建设健康小屋服务网点，构建健康管理服务平台，就近为居民提供远程健康管理服务，探索一种新的社区慢性病健康管理模式，为政府和其他医疗机构探索一条新的道路。
社区健康小屋：健康小屋主要选址在社区卫生服务中心、社区街道办事处、居委会、家庭综合服务中心、老年活动中心、事业单位等提供的办公或服务场所内，由合作单位免费提供场地等基本支持，我院则配备远程健康管理设备以及健康管理工作人员，为居民提供服务。健康小屋附近都有较为密集的人群，有着健康管理的实际需求。健康小屋的面积大小不等，一般10-100m2，有一定的空间，能够容纳一定数量的设备和人员。
健康管理平台：集成远程健康监护技术，构建远程健康监测网络，是我院开展社区慢性病健康管理工作的重要措施。近年来，随着医疗仪器越来越微型化、智能化、网络化和个性化，基于可穿戴技术的健康监护设备呼之欲出，已成为目前各国健康监测研究的重点[7]。我院根据社区慢性病的需求特点，根据研发需求，委托社会企业开发了集硬件设备、软件系统于一体的远程健康监护设备以及配套的健康管理系统，其由远程血压监护、远程血糖监护、远程心电监护、排尿日记监护、睡眠监护、肥胖监护管理、心理压力监护等诸多子系统组成，通过分别采集不同体征参数以满足不同病症监测需求。通过远程健康监测设备，居民可以在社区或者家里测量自己的血压、血糖、心电、体脂等指标，数据通过无线网络传输到医疗信息平台，自动完成健康信息的采集、存贮、评估、预警等，为健康干预提供依据。健康管理系统还集成了我院门诊、住院的健康信息，形成了统一的电子健康档案平台，并且提供预约挂号、预约体检、预约住院等功能。
健康管理团队：健康管理团队是健康管理服务实施的主体。我们为每个健康小屋都配置了1-2个健康管理师，负责社区居民的健康监测和健康干预服务。而在医院后台，我们则安排了一支由全科医生或者专科医生组成的专业医师团队，通过健康管理平台，对来自各个健康小屋的健康监测信息进行分析处理，提供进一步的健康服务。另外一些具有多年经验的高级医学临床专家，作为顾问团队也加盟到服务团队中去，根据需求去协助解决一些疑难问题。
健康管理服务：健康小屋主要是为社区居民提供综合健康管理服务。健康管理有3个基本内容，即健康信息收集和健康状况监测、健康风险评估与预测、健康危险因素干预与管理[8]。我们实际提供的服务主要包括以下内容。①血压、血糖、身体成分等的日常监测与评估；②利用互联网和移动互联网平台，针对社区特定慢性病患者推送健康知识；③健康管理师提供的营养、运动、心理、中医等一般健康指导；④对于健康管理师无法处理的问题，可以通过健康管理系统提交后台专业医生做进一步咨询指导；⑤如果有就医需要的，健康管理师可以通过健康管理平台直接提供预约体检、预约挂号或者预约住院服务等；⑥针对性地组织专家深入社区对特定慢性病患者（糖尿病、高血压、冠心病、风湿）开展义诊和讲座；⑦另外我们还开发了专业的健康管理行为干预技术一心身整合正念养生操[9，10]，健康管理师定期组织居民学习练习，掌握提升自身健康水平的健康干预方法。首个健康小屋于2012年9月在广州市番禺区沙头社区卫生服务中心落地[11]，到目前为止，我们共建设了100个健康小屋，范围辐射广州市、清远市、河源市等，服务人数超过40万人次。经过几年的运行验证，我们集成研发的远程健康监测设备使用良好，软件系统平台运行稳定，而且通过健康管理措施，对高血压等慢性病起到了一定的控制作用，居民的健康知识知晓率等也有所提升。我们的相关工作得到了中国健康促进基金会、中华医学会健康管理学分会的肯定，被授予健康管理示范基地。总体上，我院构建的基于健康小屋的社区健康管理模式初步成型。
健康管理运营：健康小屋运营管理平台是以居民為核心，以基层卫生机构为依托，以健康小屋为载体，以三甲医院为技术支撑，以企业、运营商和科研院校为推手，以政府为主导，通过网络平台互联，探索并建成有利于改善居民健康、有利于医疗资源共享、有利于各方互利共赢的运营机制。①以三甲医院为技术支撑，通过健康小屋和基层医院形成人才培养、科研、双向转诊等合作，医疗资源得到充分利用。②以“健康”为中心的健康服务，改善了居民就近医疗服务，同时也联合了区域的大小企业共同关注健康，推动健康管理发展。③健康管理的运营通过网络的互联，有效解决了信息互通问题，可以快速、准确收集居民慢病信息，能够掌握区域慢病的变化，有利于长期监督和控制。
讨论
健康小屋项目受到普遍好评，但也会遇到一些问题，我们也积累了一些经验，在此对相关问题做简单探讨。
就近服务问题：社区居民，尤其是一些企事业单位，他们的员工有着明确的健康养生需求，这些单位一般都有闲置场地，他们非常愿意拿出场地来，引进健康小屋项目，为他们的员工提供健康管理服务。所以从社会需求来看，从场地资源来看，建设健康小屋具备成熟的条件。我们构建的社区健康小屋，充分利用了社会机构的闲置场地资源，就近为居民提供健康管理服务，形成广布社区的服务网络，相对于目前基层医院网络来说，具有明显的优势。
协作机制问题：《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》提出，建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。分级诊疗是医疗卫生发展的重要方向，为社区慢性病健康管理指明了方向。根据国家分级诊疗的相关政策，社区慢性病健康管理，实际上主要应该由社区基层医院承担相关工作，大型三甲医院则应该主要为基层医疗机构提供技术支持等。所以，社区健康小屋慢性病健康管理模式，也应该是“三甲医院一社区医院一健康小屋”三级联动模式，分级诊疗和协作机制是一个核心问题。目前我院牵头构建的健康小屋健康管理模式，主要是三甲医院直接对健康小屋实施管理，并且与部分基层医院开展有限的合作。这种合作，三甲医院专家资源通过网络服务、义诊讲座等形式直接下沉基层、强化基层，已经初步体现了“三甲医院一社区医院一健康小屋”三级联动的一些特点。但是我们也要看到，当前的协作还是松散的，并未形成稳定的长效机制，三甲医院、基层医院之间的权责定位仍不清晰，还需要进一步明确。
档案互联问题：与分级诊疗的问题紧密相连的是健康档案的问题。随着我国社区卫生事业的改革，社区卫生信息化正全面飞速发展；但由于长期以来，卫生信息化建设缺乏顶层设计与规划，标准和规范应用滞后，导致信息不能互联互通，信息资源共享程度较低[2]。我们在健康小屋健康管理模式的构建过程中，也面临类似问题。健康档案的互联互通，其实在技术上并没有什么障碍，问题主要是来自于机制、体制等现实问题。各个医疗机构之间往往互不隶属，也不同属于某一机构，没有共同组织和利益关系，也就没有互联互通的目标和动力。在某一些医疗机构内部或某一地区隶属于政府统一管理的基层医疗机构，已经部分实现了健康档案的互联互通，比如基层医疗机构之间构建的区域卫生信息化平台，但是隶属于不同主体的医疗机构之间健康档案的互联互通，比如三甲医院与基层医院之间健康档案的互利互通，一直悬而未决。我院构建的健康小屋健康管理模式，在某种程度上，也是对健康档案互联互通的探索和尝试。我院建设了集健康小屋监测信息、门诊记录、住院病历、体检报告等一体的统一健康档案，健康档案的健康信息存储实现了数字化、标准化，为与其他医疗机构进行健康档案整合创造了基础条件，时机条件成熟，随时可以实现系统对接。另外我院构建的部分健康小屋，直接与社区基层医院合作，因为协作机制等问题，未能实现直接与其信息系统的技术对接，但是我们为基层医院的医生开通了健康管理系统账号，他们可以通过公网登录我院的健康管理系统，直接查阅居民在我院的健康档案，为更好处理病人提供辅助信息，并且在遇到疑难问题时，还可通过健康管理系统直接向我院专家发出会诊申请或转诊申请等，更好地为居民提供服务。虽然我们并未实现健康管理系统与基层医院健康档案系统的直接技术连接，但是我们通过合作机制的构建、健康管理账号的开通等方法，还是部分实现了健康档案信息的共享、共用，达到了一定的健康信息整合的目的，在健康档案整合方面做出了一定的探索尝试。
健康小屋健康管理模式是我院作为三甲医院尝试探索构建的，但是这种模式并不仅仅局限于三甲医院来实施。除了三甲医院，社区基层医疗机构可以参照这个模式，在自己的辖区范围内，直接建设或者与大型三甲医院合作建设广泛分布于社区的健康小屋，形成自己的服务网点，这样更加符合分级诊疗的发展趋势。而我们大型三甲医院，仍然是这个模式之中的一个重要的组成部分，在服务模式的顶层位置，为基层医疗机构和健康小屋提供专业技术支持。社区健康管理模式的成功，还有赖于政府加大力度，统筹管理，协调资源，将三甲医院、基层医院、健康小屋的健康信息统筹对接，形成统一的健康档案，并且明确相互之间的权责问题和协作机制，形成长效机制，以更好地服务社区居民。我院探索构建的基于健康小屋的社区慢性病健康管理模式，尝试解决我国慢性病防控方面存在的问题，符合我国当前慢性病防控的发展趋势，是一次有益的探索，将会对我国三甲医院参与社区慢性病综合防控提供一定的经验借鉴和示范作用，值得进一步研究、升级和推广。
参考文献
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