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[摘要]目的 探讨慢性鼻窦炎术后炎症指标变化的特点，指导术后合理使用抗生素，为慢性鼻窦炎的规范化治疗提供参考依据。方法 选取2016年1月～2018年1月成都大学附属医院耳鼻喉科和成都仁品耳鼻喉专科医院住院部收治的244例慢性鼻窦炎患者作为研究对象，随机分为非抗生素使用组（A组）、标准抗生素使用组（B组）及延长抗生素使用组（C组）。A组在术前、术后均不给予抗生素，B组48 h以内使用抗生素，C组使用抗生素时间>48 h直至出院。三组术后第1天查血常规，术后第1、3天查C反应蛋白（CRP），观察患者是否感染。结果 三组患者术后第1天的白细胞阳性率比较，差异无统计学意义（P=0.202）。三组患者术后第1、3天的CRP阳性率比较，差异无统计学意义（P=0.814、0.219）。三组患者术后的感染率分别为3.5%、2.7%、0.0%，差异无统计学意义（P=0.243）。结论 慢性鼻窦炎术后白细胞、CRP常升高，但是感染率極低。预防性使用抗生素并不能降低上述炎症指标的阳性率，不推荐常规使用抗生素预防感染。
[关键词]慢性鼻窦炎;鼻腔手术;抗生素;感染
[中图分类号] R765.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0102-04
[Abstract] Objective To explore the characteristics of inflammation index changes after operation of chronic sinusitis， and to guide rational use of antibiotics after operation so as to provide reference for the standardized treatment of chronic sinusitis. Methods Altogether 244 patients with chronic sinusitis who were treated from January 2016 to January 2018 in Department of Otolaryngology of the Affiliated Hospital of Chengdu University and Department of Inpatient of Ren-Pin Otolaryngology Hospital of Chengdu were selected as the research objects. They were randomly divided into the non-antibiotic use group （group A）， the standard antibiotic use group （group B） and the prolonged antibiotic use group （group C）. Group A was not given antibiotics before and after operation， group B was given antibiotics within 48 hours， group C was given antibiotics for more than 48 hours until discharge. The blood routine was checked on the first day after operation in the three groups， and C-reactive protein （CRP） was checked on the first and third days after operation to observe whether the patients were infected. Results On the first day after operation， there were no significant differences in the positive rate of leukocyte among the three groups （P=0.202）. On the first and third day after operation， there were no significant differences in the positive rate of CRP among the three groups （P=0.814， 0.219）. Postoperative infection rates of the three groups were 3.5%， 2.7% and 0.0%， respectively， without statistical difference（P=0.243）. Conclusion Leukocyte and CRP often increase after operation of chronic sinusitis， but the infection rate is very low. Preventive use of antibiotics can not reduce the positive rate of appellate inflammation indicators. It is not recommended to use antibiotics routinely to prevent infection.
[Key words] Chronic sinussitis; Nasal surgery; Antibiotics; Infection
鼻窦开放术是治疗慢性鼻窦炎的有效手段，也是耳鼻喉科最常见的手术之一。大多数耳鼻喉科医师会在术前或术后预防性应用抗生素，以避免细菌感染或减少手术并发症的发生，但也有学者认为鼻窦手术预防性应用抗生素是没有必要的。目前，抗生素的不合理使用已引起社会的广泛关注。不合理使用甚至滥用抗生素不仅加重社会经济负担，增加药物副作用，还会使细菌耐药日益严重，因此不管是预防，还是治疗使用抗生素，都需要依据。本研究选取我院收治的244例慢性鼻窦炎患者作为研究对象，监测患者术后炎症指标变化的特点，评估鼻窦开放术后抗生素应用的必要性。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2018年1月成都大学附属医院和成都仁品耳鼻喉专科医院收治的244例慢性鼻窦炎手术患者作为研究对象，按接诊顺序随机分为非抗生素使用组（A组，85例）、标准抗生素使用组（B组，75例）、延长抗生素使用组（C组，84例）。A组中，男54例（63.53%），女31例（36.47%）;年龄为5～74岁，平均（45.20±14.70）岁;存在变态因素患者共计10例（11.76%），高血压患者14例（16.47%），糖尿病患者3例（3.52%），贫血患者1例（2.18%）。B组中，男44例（58.67%），女31例（41.33%）;年龄为5～79岁，平均（41.55±17.34）岁;存在变态因素患者共计11例（14.67%），高血压患者5例（6.67%），糖尿病患者2例（2.67%），贫血患者3例（4.00%）。C组中，男29例（34.52%），女55例（65.48%）;年龄为14～77岁，平均（40.80±17.13）岁;存在变态因素患者共计14例（16.67%），高血压患者10例（11.90%），糖尿病患者2例（2.38%），贫血患者4例（4.76%）。纳入标准：鼻窦炎病史至少12周，且通过内镜和鼻窦CT确诊慢性鼻窦炎;术前1周未使用抗生素;无鼻窦炎手术史;所有患者均签署知情同意书。排除慢性鼻窦炎急性发作和急性鼻窦炎患者。本研究获得双方医院医学伦理委员会批准。
1.2研究方法
所有患者均在全身麻醉下给予功能性鼻内镜下鼻窦开放手术，依据患者病史特点，部分患者同时给予鼻中隔矫正术、下鼻甲部分切除术或鼻腔包块切除术等。术后鼻腔均采用灭菌油纱条或者膨胀海绵填塞。熟练的手术技巧是手术成功的关键，也是预防术后感染的重要因素，故手术由医疗组长或高年资主治医师来完成。术后48 h后拔出双侧鼻腔填塞物。A组在术前、术后均不给予抗生素。B组48 h以内使用抗生素，在术前30 min开始给予头孢唑啉2.0 g静脉滴注，每12小时1次;或青霉素240万U静脉滴注，每12小时1次，术后48 h停抗生素。C组使用抗生素时间>48 h直至出院，在术前30 min开始给予头孢唑啉2.0 g静脉滴注，每12小时1次，或青霉素240万U静脉滴注，每12小时1次，抗生素一直用到出院，如果出现头孢唑林或青霉素过敏，则用克林霉素。
1.3观察指标及评价标准
观察并记录三组患者术后第1天的白细胞变化以及术后第1、3天的C反应蛋白（CRP）变化，判断是否存在感染，术后感染判定標准如下。①术后30 d内的局部感染：鼻中隔脓肿、鼻中隔迟发穿孔、鼻腔脓液增多。要注意由于术后早期创伤刺激造成的炎症表现及伴有变应性鼻炎导致的黏膜过度肿胀不属于感染。②全身感染：术后1周内呼吸系统、心血管系统、血液系统、腹部和消化系统、中枢神经系统、泌尿系统、皮肤软组织、骨关节等全身系统均可能存在感染，每个系统感染标准详见“卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）卫医发[2001]2号”。其中鼻腔鼻窦属于上呼吸道，上呼吸道感染的临床诊断有发热（≥38.0℃超过2 d）和在临床诊断基础上分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物，符合此条件的患者判断为感染。发生感染的患者立即退出实验，给予相应的诊治。满足局部或全身感染的任何一条都计入感染患者。
1.4统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组慢性鼻窦炎患者术后第1天白细胞阳性率的比较
三组术后第1天的白细胞阳性率比较，差异无统计学意义（χ2=3.199，P=0.202）（表1）。
2.2三组慢性鼻窦炎患者术后第1、3天CRP阳性率的比较
三组术后第1天的CRP阳性率比较，差异无统计学意义（χ2=0.411，P=0.814）;三组术后第3天的CRP阳性率比较，差异无统计学意义（χ2=3.037，P=0.219）（表2）。
2.3三组慢性鼻窦炎患者术后感染率的比较
三组患者的术后感染率极低，组间比较差异无统计学意义（χ2=2.828，P=0.243）（表3）。
3讨论
皮质类固醇激素和抗生素是治疗慢性鼻窦炎的主要方式，而手术是保守治疗失败后的一种选择。功能性鼻内镜下鼻窦开放术是在彻底清除病变的基础上，重建鼻窦及鼻腔的通气功能，恢复鼻腔及鼻窦的黏膜形态和生理功能来治愈鼻窦炎，并依靠鼻腔和鼻窦黏膜自身生理功能的恢复去抵御外界致病菌的侵袭以防止病变的复发。抗生素可能对患者的亚群有效，但迄今为止，组成慢性鼻窦炎的各种表型尚不清楚[1]。《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）》[2]指出，慢性鼻窦炎伴急性感染时，可以依据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，给予常规剂量，疗程不超过2周。14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于慢性鼻-鼻窦炎不伴息肉（CRSsNP）、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎患者。抗生素是治疗慢性鼻窦炎急性发作的主要药物，Bhandarkar等[3]通过多中心、前瞻性的研究发现，鼻内镜手术使患者抗生素治疗时间缩短了57.2%，且抗生素使用率显著降低。中国指南中主要强调慢性鼻窦炎急性发作期可依据药敏结果使用抗生素，并没有推荐术后常规使用抗生素。
大多数耳鼻喉科医生认为鼻窦开放术切口位于鼻腔内，根据《围术期抗菌药物预防性应用规范》，鼻腔手术属于Ⅱ类切口，手术部位存在大量人体寄殖菌群，有污染的可能，术后有并发局部及全身感染的可能性，而且鼻腔填塞增加了感染的风险，因此往往会选择预防性应用抗菌药物。由于慢性鼻窦炎多伴有不同的细菌，临床上在鼻窦开放手术后多常规使用广谱抗生素。有学者认为在慢性鼻窦炎鼻内镜手术综合治疗中，手术前足量、合理的抗生素治疗对于控制炎症、恢复黏膜正常生理功能、配合手术治疗、提高综合治疗效果具有重要的临床意义，并可缩短抗生素疗程，减轻患者经济负担，具有显著的经济效益和社会效益[4]。张雪[5]通过对慢性鼻窦炎细菌学研究及药敏试验分析发现，慢性鼻窦炎患者细菌培养阳性率为52.46%，为单一菌株感染，无混合感染;对照组鼻中隔偏曲患者细菌培养阳性率为46.67%;两组患者培养结果均以肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌为主，推荐使用对需氧菌具有较高抗菌活性的广谱耐β-内酰胺酶类抗生素。
同样是鼻腔手术Ⅱ类切口，部分学者提出反对意见。张国华等[6]认为鼻中隔偏曲矫正术后感染发生率低，且预防性应用抗生素并不能提高疗效、减轻术后不适及降低术后并发症发生率，因此无需常规应用抗生素。郭新蕊等[7]认为，鼻内镜术后使用抗生素并不能明显缓解鼻窦炎症状及减少细菌的生长，可能会破坏鼻腔的正常菌群，导致细菌的分布发生变化。Meltzer等[8]认为，尽管细菌和真菌与慢性鼻窦炎的发展有关，但其与宿主相互作用的性质在很大程度上仍不清楚，目前尚不清楚细菌是否引起感染。Hauser等[9]通过研究发现手术和抗生素后筛窦微生物群暂时转移，但在术后6周许多受试者中微生物回到基线，提示手术和术后抗生素治疗并不能减轻细菌分布。Boase等[10]通过实验证实在健康个体中，副鼻窦不是无菌的。Dlugaszewska等[11]在45%不伴有鼻窦炎、鼻息肉的鼻中隔矫正术患者中发现细菌生物膜形成，这些证据都提示细菌与慢性鼻窦炎发生的关系存在争议。Smith等[12]指出，局部皮质类固醇治疗和大容量盐水冲洗仍然是药物治疗的基础，而全身性皮质类固醇和抗生素的使用取决于CRS表型和是否处于急性加重期。嗜酸细胞性慢性鼻窦炎是公认的以炎症而非慢性感染为特征的慢性鼻窦炎亚型，因此，抗生素作为药物治疗嗜酸细胞性慢性鼻窦炎的作用受到质疑[13]。
目前全球耐药菌不断出现并蔓延，越来越多的抗生素正在失效。抗生素耐药性不仅威胁着每个人的健康和生命，而且对社会经济造成巨大影响[14-16]。本研究中，244例慢性鼻窦炎术后鼻腔填塞患者中，总共5例发生局部感染，无一例全身感染，总感染率极低。进一步分析三组患者炎症指标的变化，发现术后各组患者白细胞、CRP的变化比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此，慢性鼻窦炎术后常规应用抗生素预防感染是没有必要的。如果考虑个别高龄、糖尿病等全身情况较差的患者，必要时可考虑预防性使用抗生素，术后严格监测体温、白细胞、CRP等炎症指标的变化，及时停用抗生素。另外，需要指出的是，术后随访鼻腔换药仍是非常必须的，对预防感染意义重大。
本研究也存在许多不足之处，如总感染率极低，无法分析感染的具体原因。另外，数据统计中没有录入术后住院时间、住院费用，无法得知慢性鼻窦炎术后使用抗生素对住院时间、住院总费用的影响。平均住院日是考核三甲医院的重要指标，住院总费用又与医保和患者负担密切关联，今后有必要提取这些数据进一步研究。
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（收稿日期：2019-03-25 本文编辑：祁海文）