摘要：目的 比较阿司匹林和低分子肝素预防全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的疗效和安全性。方法 对2015年2月～2015年8月于北京积水潭医院矫形骨科初次行单侧TKA的120例骨关节炎患者随机分为两组，术后12 h，阿司匹林组给予口服阿司匹林（拜阿司匹林）150 mg/d，低分子肝素组给予皮下注射低分子肝素钠（齐征）2500 AxaIU（0.2 ml）/d，两组均应用14 d。對两组DVT发生率、显性及隐性失血量、血红蛋白下降量、血肿发生率及感染发生率进行比较，评价阿司匹林预防TKA术后DVT的疗效及安全性。结果 阿司匹林组，出现有症状性DVT 4例（6.7%），低分子肝素组术后出现有症状性DVT 3例（5.0%），两组均未出现疑似或者确诊的肺栓塞。两组比较无统计学意义（P值为0.136）。阿司匹林组出血量、血红蛋白下降量、血肿发生率、感染发生率为（331.2±41.5）ml、（19.2±6.0）g/L、1例（1.6%）、0例（0%），低分子肝素组为（452.1±53.3）ml、（29.2±8.6）g/L、3例（5.0%）、1例（0.17%），两组之间无统计学差异（P值分别是0.226、0.421、0.325、0.268）。结论 阿司匹林与低分子肝素相比抗凝效果和术后失血量及出血并发症无差异，但阿司匹林药剂制备成熟，服用方便，价格便宜，对栓塞性疾病的预防作用具有一定优势，可作为全膝关节置换术后多模式抗凝治疗的一部分，安全有效。
关键词：关节成形术；膝关节；下肢深静脉血栓形式；阿司匹林
Efficacy and Safety of Aspirin in Prevention of DVT of Lower Limbs after Total Knee Arthroplsaty
LIU Ze-peng1，RONG Shao-yuan1，LI Chun-hong1，LI Jian-hua1，LI Yu-jun2
（1.Department of Orthopaedics，Changping District Hospital，Beijing 102200，China；2.Department of Orthopaedics，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）
Abstract：Objective To compare the efficacy and safety of aspirin in prophylaxis of deep venous thrombosis of lower limbs after total knee arthroplasty. Methods From February 2015 to August 2015，120 patients met with our inclusion criteria.All the patients were divided into 2 groups randomly. One group received aspirin enteric-coated tablets 150mg/day since the first day after operation till discharge14 days， and other group received subcutaneous injection of low molecular weight heparin （LMWH） with 2500 Axa IU once daily for 14 days. Estimate the efficacy and safety of aspirin in prevention of DVT of lower limbs after total knee arthroplsaty. Results 4 patients （6.7%） were diagnosed with deep venous thrombosis in group Aspirin. In group LMWH ，3patients （5.0%）had DVT. There were no symptomatic and suspicious pulmonary embolism in two groups. There were no statistic significances between the two groups in all these aspects，such as the quantity of bleeding、decrease of hemoglobin、hematoma rate and infection rate. Conclusion Contrast Aspirin and LMWH， there is no difference in venous thromboemlolism prophylaxis、blood lost and hemorrhage complication postoperation. But Aspirin is cheap， drug-nature stable， administered orally， well tolerated， as a partion of multimodality anticoagulant therapy after total knee arthroplasty.
Key words：Arthroplasty；Knee joint；Venous thrombosis；Aspirin
人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）可有效治疗类风湿性关节炎、骨关节炎等导致的严重膝关节疼痛、畸形和活动受限，恢复关节功能，重建无痛、稳定的膝关节，提高患者生活质量。已经成为一种规范化的成熟手术，但患者术后发生静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的几率仍然很高，包括下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），术后在没有有效预防的情况下，全髋、膝关节置换术后VTE发生率可超过35%，尽管大多数患者没有症状[1]，迄今为止，国内外对全关节置换术后药物预防的种类、方法、安全性和有效性，仍无定论。本研究拟通过观察阿司匹林和低分子肝素的临床应用，比较其预防效果，并对其安全性进行评价，探讨阿司匹林对于预防下肢深静脉的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取北京积水潭医院2015年2月～8月矫形骨科同一术者的膝关节置换术的患者120例，随机分为阿司匹林组（A组）和低分子肝素组（B组），A组60例，男23例，女37例，平均年龄68岁。B组60例，男26例，女34例，平均年龄66岁。两组同时均采用同样的物理预防措施。所有患者术前、术后常规进行下肢血管超声检查。两组患者在性别、年龄、VTE病史、高血压病史和其他心脑血管疾病史、术前诊断等方面均无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法 A組术后的首日服用阿司匹林药物，1次/d， 150 mg/次[2]，B组术后第一日皮下注射低分子肝素AxaIU（0.2 ml）/d。全部患者术后留院观察5 d，转协作医院观察至14 d出院。
1.3统计学处理 使用SPSS 19.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1抗凝疗效 阿司匹林组关节置换术后，出现有症状的深静脉血栓为4例（6.7%），而低分子肝素组术后出现有症状的DVT为3例（5.0%），两组均未出现疑似或者确诊的肺栓塞。两组比较差异均无统计学意义（P=0.136）。
2.2术后伤口愈合及出血并发症 阿司匹林组出血量、血红蛋白下降量、血肿发生率、感染发生率为（331.2±41.5）ml、（19.2±6.0）g/L、1例（1.6%）、0例（0%），低分子肝素组为（452.1±53.3）ml、（29.2±8.6）g/L、3例（5.0%）、1例（0.17%），见表1。两组之间差异无统计学意义（P值分别是0.226、0.421、0.325、0.268）。
3 讨论
针对全膝关节置换术后的患者，药物预防静脉血栓栓塞的类型和方法是各有利弊[3]。一些研究表明，新型抗凝药物如口服Ⅹa直接抑制剂会优于其他形式的抗凝药物，但会增加术后出血风险，造成患肢广泛皮下淤血斑[4-5]。应用侵袭性抗凝药物，如低分子肝素，可能会增加伤口引流量、出血、再手术率、感染甚至死亡的风险，对发生VTE风险低的患者带来更多相反的效果[6-7]。所以，全膝关节置换术后选择合适的药物还应慎重。有学者证明阿司匹林有好的效率和低的术后并发症，认为是预防VTE有效方法。同时费用低廉，给药方 便[1，8]。
本研究结果中，阿司匹林组的DVT发生率为6.7%，低分子肝素组为5.0%，两者无统计学差异（P>0.05），说明阿司匹林和低分子肝素对DVT的预防效果类似。关节置换手术后产生的DVT对患者的潜在威胁较大，药物预防是主要方法，主要有阿司匹林、低分子肝素等。目前对这两种药物的争议较多，临床证明阿司匹林可以有效降低出血性并发症，小剂量阿司匹林能抑制血小板聚集，预防血管内血栓形成，同时由于阿司匹林的久远历史，其药剂制备成熟，服用方便，价格便宜等特点，在预防关节置换手术产生的DVT并发症中使用日趋广泛。另外，阿司匹林还具有解热镇痛、小剂量使用的副作用低等优势，都有利于患者的康复[9]。
在关注药物抗凝效果的同时，不应忽视其副作用。低分子肝素的副作用较阿司匹林多且严重。首先是出血并发症，表现为手术切口血肿形成、伤口血性引流量多、血红蛋白浓度下降及高龄患者消化道出血等多个方面，这些均不利于患者的康复，甚至会有个别患者因严重出血而死亡。Lotke[10]报道阿司匹林引起的出血事件发牛率约为0.3%，低分子肝素为2%～5.2%，因此，认为阿司匹林在减少出血并发症方面具有明显优势。但是本研究发现两组的总出血量、血红蛋白下降量、血肿发生率差异未发现有统计学意义。另外，本研究中有1例患者发生伤口浅表感染，出现在低分子肝素组，可能和皮下血肿有关。同时从结果来看，低分子肝素组血肿有3例，虽然两者无统计学差异（P>0.05），但是低分子肝素组的病发人数还是较高的，故在治疗中应该多加重视药物应用的剂量。
此外，阿司匹林有“动脉性抗凝”作用，能明显减少不稳定心绞痛、脑血管事件、短暂缺血性卒中等动脉性疾病的发生；而这是低分子肝素等“静脉性抗凝药”所欠缺的。对于高龄关节置换的患者既往合并陈旧性梗塞、冠心病、陈旧性心肌梗死以及下肢动脉粥样硬化症的患者更适用。Blom[11]等通过对1727例全膝置换术后患者进行随访研究后发现有7例（0.41%）死于缺血性心脏病、4例（0.23%）死于脑血管事件、2例（0.12%）死于肺栓塞、其他4例（0.23%）死于非血管性疾病。因此，关节置换术后患者死亡的主要原因可能是心脑血管并发症，而并非所通常认为的肺栓塞。本研究发现关节置换术后心脑血管并发症多表现为严重心律失常、心肌梗死、心肾功能衰竭、脑梗塞，而未出现疑似或者确诊的肺栓塞病例，所以，对关节置换术后心脑血管事件的发生需要密切关注和深入研究，并注意与PE鉴别。
综上所述，本研究发现阿司匹林药物和肝素预防关节置换手术后出现并发症方面并无差异，但阿司匹林对防止出血性并发症等安全性上具有良好的疗效，具有肝素所没有的优势，发展潜力巨大，可优先选择此药物。
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编辑/翟辰万