【摘要】目的探讨妇科围手术期下肢深静脉血栓形成的预防、诊断和治疗。方法随机选择2008年8月~2010年3月在招远市人民医院住院手术治疗的患者60例，分成两组。实验组患者术前给予补液、穿弹力袜或应用弹力绷带、近期未应用激素类药物，术后不用止血药且术后24 h应用小剂量肝素3~5 d对照组无任何限制条件，按照常规手术，术后应用止血药且术后24 h不加用小剂量肝素。结果实验组术后无1例发生血栓形成，对照组发生4例，两组差异有显著性（P＜005）,4例患者均通过保守治疗治愈。结论下肢深静脉血栓形成可以通过上述措施得到预防，形成后可以早期诊断和治疗。【关键词】下肢深静脉血栓形成补液弹力袜或弹力绷带肝素预防
Clinical study of deep vein thrombosis (DVT) in lower extremity during peri-operation period of gynecologic surgeryTENG Shao-ran,FANG Mei-xia. The Peoples Hospital of Zhaoyuan,Zhaoyuan 265400, China【Abstract】ObjectiveTo investigate the prevention, diagnosis and treatment of DVT in lower extremity during peri-operation period of gynecologic surgery.MethodsFrom Aug.2008 to Mar.2010, sixty-two inpatients in Peoples Hospital of Zhaoyuan were selected randomly and divided into treatment group and control group. Before the operation, the treatment group were treated with fluid replacement, anti-embolism stocking or elastic bandages and not given hormone kind medicaments; after the opration, they were not given hemostatic drugs but small dose heparin within 24 hours after surgery for 3-5 days. The control group underwent routine treatment for the operation, they were treated with hemostatic drugs instead of small dose heparin within 24 hours after surgery.ResultsThe incidence of DVT in treatment group was nil; But in the control group，4 cases had DVT, who recovered later with conservative treatment. There was significant difference (P<005) between treatment group and control group.ConclusionThe DVT can be prevented by the above mentioned measures, and when it occurs, diagnosis and treatment can be made in the early stage.【Key words】Deep Vein Thrombosis (DVT) in Lower extremity;Fluid replacement;Elastic stocking or bandages;Heparin;Prevention下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis in lower limb，LDVT)是妇产科常见的一种并发症。由于其急性期可引起致命性的肺栓塞，慢性期常遗留致残性的静脉血栓后遗症而严重威胁着人类的生命健康。学术界提出：下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是一个疾病的两个不同阶段［1］。由于LDVT在早期可并发肺栓塞致死，在晚期则大多数遗留以肢体功能障碍为主的血栓形成后综合征和血栓复发,造成患肢长期处于病废状态，严重影响着患者的工作及生活质量。LDVT早期临床表现缺乏特异性，50%的患者缺乏LDVT的临床症状及体征，容易被忽视。单凭临床表现诊断LDVT常常较困难，因而LDVT在早期难以被临床医师所识别并加以防治。我国长期以来，绝大多数LDVT及PE被误诊、漏诊，导致临床高死亡率和高致残率。因此，及早识别及合理预防治疗意义重大。1资料与方法
11一般资料选择2008年3月~2010年3月在本科室住院手术治疗的患者为研究对象。实验组患者年龄42~68岁，平均57岁。因功能失调性子宫出血行子宫切除的4例，卵巢癌患者6例，宫颈癌患者3例，子宫内膜癌患者13例行广泛子宫切除，因子宫脱垂行阴式子宫切除加前后壁修补的患者4例，术前给予补液，近期未用激素类药物，术前穿弹力袜或用弹力绷带，术后不用止血药且术后24 h后应用小剂量肝素3~5 d对照组患者年龄41~69岁，平均55岁。因功能失调性子宫出血行子宫切除的6例，卵巢癌患者5例，宫颈癌患者2例，子宫内膜癌患者12例行广泛子宫切除，因子宫脱垂行阴式子宫切除加前后壁修补的患者5例，术前无上述条件限制，按以往常规手术、治疗。两组资料具有可比性。
12方法围手术期LDVT多数发生在术后3~16 d，Homan征阳性：踝关节弯曲时腓肠肌疼痛,仔细检查相关体征，如患肢轻度肿胀、疼痛、浅静脉扩张、腓肠肌深压痛，Homans征可帮助发现。必要时依靠辅助检查如超声及静脉造影。2结果实验组无一例发生血栓形成，对照组发生4例，差异具有显著性（P<005）。4例患者通过一般治疗、溶栓、抗凝、介入等方法治愈。3讨论LDVT发病机制极其复杂，常是诸多因素综合作用的结果。近年来，随着人们生活习惯的改变，某些药物的广泛应用，多种手术的开展，血管介入技术的大量使用，LDVT在我国的发病率逐年升高，涉及妇产科、外科、呼吸科及血管科等多个学科，是近年来国外医学界的研究热点，而国内对此研究较少。
31LDVT危险因素早在一个半世纪以前，Vichow［2］首先提出了著名的血栓形成发病机制的三联征：血管内皮损伤、血流淤滞、血液高凝状态，三要素相互关联、互为因果。血流缓慢，久病卧床、久坐、肢体固定制动等血管内皮损伤，血管内膜下层及胶原裸露血液的高凝状态，妊娠、产后、术后、肥胖、创伤等，使血小板黏聚力增强，纤溶活性下降止血药物的应用、口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤等。LDVT是诸多因素共同参入的病理过程［3］。临床上，LDVT和PE主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏迷和长期卧床患者。
32临床表现LDVT临床表现轻重不一，取决于受累部位及阻塞程度。多发生于单下肢，左下肢占70%~80%。左右差异与解剖有关［4］。左髂静脉多数无瓣膜，回流入下腔静脉的左髂静脉入角大，又受乙状结肠及前方的右髂总动脉跨越压迫，故易发生血栓。左髂静脉腔内常常形成纤维刺状物（称为静脉刺），也是好发左侧原因之一。据手术取栓所见，左髂总静脉存在原发病变，静脉内有粘连结构的存在是重要的原因。LDVT的临床表现中，以肢体肿胀、疼痛最常见。典型的LDVT患者可有下肢局部疼痛，站立或行走时明显加重。患肢的腓肠肌、股部及腹股沟内侧可有压痛。与肌肉疼痛鉴别有时有困难，但一般说肌肉疼痛在腓肠肌左右方向压痛明显，LDVT在前后位压迫时疼痛明显,即所谓的Luke征。患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛，为Homan征，阳性率达44%~99%。用测定血压的袖带加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，即所谓的Lowen burg试验，患侧比健侧低20~30 mm Hg时为阳性。当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸到一条有压痛的束状物。
33辅助检查有静脉压测定、体积描记法、放射性核素125I纤维蛋白原试验、超声、血液检查、磁共振成像（MRI）、深静脉造影等。超声诊断近端LDVT阳性率95%，远端敏感性达50%～70%，特异性达95%。B超显像：对近端LDVT敏感性94%，特异性99%。对远端LDVT敏感性36%，静脉不可压陷性被认为是检测LDVT最准确的标志，但有导致血栓脱落的危险。Valsalva动作时静脉不能扩张。深静脉造影是诊断LDVT的金标准，能确定血栓大小、部位、形态及侧枝循环情况。但是，静脉造影能加重血栓，使肢体肿胀加重，同时由于造影剂的刺激可引起肢体疼痛加重。近年来，应用新一代造影剂，副作用明显减少。
34治疗LDVT的治疗，应从两方面考虑：预防肺栓塞的发生,减轻或避免静脉功能不全后遗症。溶栓治疗：是目前治疗LDVT的首选方法。近几年的报道多认为，溶栓治疗的效果明显优于抗凝治疗。Comerota等综合文献资料后指出，溶栓治疗使45%的血栓溶解，而肝素抗凝治疗仅有4%溶解。Goldhabes等认为，溶栓药物溶解血栓的能力比肝素强37倍。有许多双盲、随机的试验评价低分子肝素对深静脉血栓的预防作用。在德国一项多中心研究中得出结论：根据体重使用低分子肝素比根据实验室监测调整剂量的静脉肝素疗效好。在另外一项研究中得出结论，低分子肝素与普通肝素对预防外科术后深静脉血栓形成在安全性和有效性方面相同。穿弹力袜或应用弹力绷带，适当压迫浅静脉促使深静脉血液回流弹力袜不仅可以减轻静脉淤滞和组织水肿，还可以保护浅静脉和交通支的瓣膜功能，改善皮肤营养状态预防皮肤营养不良的发生，在LDVT患者的后期治疗中亦应占有重要地位。静脉取栓术最早较为流行，适应证一般为发病72 h内形成的血栓，不仅有时间限制，而且取栓过程中易造成血管壁损伤，破坏静脉瓣，造成术后静脉瓣功能不全，再次形成血栓。故现已很少采用［5］。
35预防针对血栓形成的发病机制，减少或避免血栓形成的高危因素，可以有效预防血栓形成。术前补液使血液稀释、不用止血药或激素类药物可降低血液的高凝状态，穿弹力袜可减轻静脉淤滞和组织水肿，保护浅静脉和交通支的瓣膜功能，术后应用小剂量的低分子肝素等，这些对血栓形成都起到了很好的预防作用。参 考 文 献
［1］ 王乐民,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.北京：人民卫生出版社，2001:99,117.
［2］ 殷志泉,张强.静脉血栓形成.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:543-544.
［3］ Desmukh M, Bisignani M,Landau P. Deep vein thrombosis in rehabilitation stroke patients:incidence,risk factors,and prophylaxis. Am J Phys Med Rehabil,2003,82:313-316.
［4］ 吴美鑫.实用外科学.北京：人民卫生出版社，2002:1282.
［5］ 王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学.上海:上海科学技术出版社，2003:216-232.
（收稿日期：2010-10-26）
（本文编辑：郎威）