浅谈D二聚体在基层医院神经外科的应用

【摘 要】 目的:探讨D二聚体在基层医院神经外科的应用。方法:分析35例下肢静脉血栓病人住院期间D二聚体的变化。结果:35例病人其D二聚体呈现出一定的规律性变化。结论:关注D二聚体的规律性变化,能及时发现下肢深静脉血栓形成,值得在临床中推广应用。

【关键词】D二聚体;下肢深静脉血拴;基层医院;神经外科

【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)02-0274-01

目前,随着交通事故的频发、脑血管病高发的原因,基层医院在处理急性颅脑外伤、脑血管意外的患者群体中担负着重要的角色。由于上述两类疾病有着较高的死亡率、致残率,以及病情复杂、住院时间长、卧床时间长等特点,临床上发生深静脉血栓、肺栓塞等并发症的几率就高,并且静脉血栓的形成对于整个病情的恢复起到很大的负面效应,甚至导致病人死亡等,因此如何预防、及时诊断静脉血栓就显得异常重要,而D二聚体在这个过程中起到了良好的作用。

笔者从2014年6月-2018年6月所收治的的病人中共发生35例下肢静脉血栓,结合诊治情况现汇报如下。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料 本组35例病人,男性21例,女性14例,年龄45-68岁,平均年龄为52岁;实际体重超过理想体重30%的10例。

1.2 临床病情特点:颅脑损伤19例,脑出血16例;住院时间15-47天,平均住院日26.5天;GCS评分≤6分的15例,612的11例;气管切开的患者21例;35例患者住院期间均不能生活自理,需卧床。

1.3 D二聚体的测定:入院时颅脑外伤的患者均大于5000ng/ml,脑出血患者53-1873ngm/l;入院后每隔3-5天复查D二聚体的变化。(我院D二聚体测定正常范围为0-500 ng/ml)

1.4治疗方法:a、均予以脱水降颅压、脑保护、预防应激性溃疡、补液以及对症处理;b、入院后从第5天开始予以活血化瘀、改善微循环的药物治疗;c、予以抗血栓护理指导及肢体加压治疗;d、出现血栓后予以低分子肝素钠5000u皮下注射q12h或者qd。

2 结果

下肢靜脉血栓出现的时间在13-30天,平均时间为21.3天;35例患者中下肢肿胀的9例,未出现下肢肿胀的26例;35例患者均及时发现血栓形成,及时处理,未出现肺栓塞致死亡病例。

3 讨论

目前,下肢静脉血栓已经成为神经外科患者群体中一个常见的并发症,甚至有5%的病人发展到肺栓塞,对整个疾病的恢复产生了不可预知的后果。因此,及时预警、及时诊断、及时治疗下肢静脉血栓就显得尤为重要,尤其是及时预警,而在基层医院诊断下肢静脉血栓的有效手段比较单一,无非是下肢动静脉彩超,但彩超却无法提供血栓形成的第一时间,大多数时下肢已经出现肿胀,或者双下肢出现粗细不均时才考虑彩超检查,容易耽误病情的及时治疗。

D二聚体是我院近几年开展的化验项目。D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。换句话说,D二聚体的变化受多方面因素影响,在诊断血栓方面缺乏特异性,但在临床上跟踪D二聚体的变化对我们及时预警血栓的形成,指导下一步诊疗却有着不可低估的实践意义。

如何分析D二聚体的变化,从中发现问题,排除干扰因素,及时预警和发现血栓是临床医师一个重要的能力,尤其是对年轻医师而言尤为重要。本文所述35例患者中,虽然存在着外伤应激、组织坏死代谢、肺部炎症、泌尿系感染、手术、发热等多发面因素的影响,但只要遵循病情的发展就能逐一排除。

外伤的患者入院时由于受外伤应激及组织坏死代谢的影响D二聚体多数异常增高,甚至达数万,在这种情况下要连续复查D二聚体两天,此后每隔3-5天复查一次,多数病人在入院后7天左右时均能下降到2000ng/ml以下,甚至更低,只要呈下降趋势不考虑血栓形成。如果D二聚体一直在3000ng/ml以上波动,要及时行下肢血管彩超检查,进一步排除血栓,不管病人是否存在发热、感染等因素影响。如果下肢排除静脉血栓,注意病人心率、血压、呼吸的变化,可能存在自发性肺动脉栓塞(多数为分支动脉栓塞),必要时行肺动脉CTA检查。

对于脑出血患者多数病人D二聚体在正常范围内,当然有基础疾病的患者也存在异常表现,入院后第一次D二聚体指标的测量显得尤为重要。入院后也要连续复查D二聚体两天,此后每隔3-5天复查一次,如果D二聚体呈现上升趋势,并且达到2000ng/ml以上,要及时行下肢血管彩超检查,排除血栓。如果下肢血管彩超排除了血栓,要密切注意D二聚体的变化,如果持续上升,及时行肺部CTA检查;如果呈下降趋势,可暂不考虑血栓形成。

对于长期卧床的患者、大量使用脱水剂的患者、摄入量不足的患者、存在血管内皮损伤的患者以及气管切开、发热致水分丢失过多的患者,上述情况的患者入院时间长、病情复杂,存在护理疲沓、水电解质紊乱现象的较多,这也是本组患者发生血栓的时间多在2个周以后的原因。这类患者D二聚体会呈现曲线样变化,尤其从波谷向波峰的发展往往是血栓形成的时候,要及时检查排除。

由于对D二聚体的密切关注,目前临床上真正因下肢不对称肿胀而通过彩超检查发现血栓的病人越来越少,本组病人只有25%左右,目前这个比例还在下降。及时发现血栓的形成,能及时治疗,降低了因栓子脱落导致肺栓塞的几率,从而避免猝死的发生;同时近心端栓子形成几率的下降,下腔静脉滤器的植入手术的例数也逐年下降,缩短了病程,降低了风险,减轻了家庭的负担。

目前,根据D二聚体的变化,对于颅内出血住院时间大于7天的患者,如果D二聚体大于4000ng/ml,这就那种有可能导致疑似深静脉血栓患者血管彩超检查提示阴性,而D二聚体呈高水平【1】。我们临床上给予半量低分子肝素干预,实践证明D二聚体呈现下降趋势至正常,未出现颅内再出血的情况。

总之,基层医院应该利用好D二聚体这一化验指标,让其更多的服务于临床、指导临床。

参考文献

[1]孙秋华,俞颖等.D二聚体检测在深静脉血栓诊断中的临床价值.浙江中医药大学学报 2007.11(31):705.

作者简介:

徐鸿涛,男,39岁,硕士研究生,主治医师,现主要从事脑血管病及脑外伤、脑肿瘤的诊断及治疗。