【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺血栓栓塞症（PTE）的临床特点。方法 收集本科2008年09月～2011年12月资料完整的COPD合并肺血栓栓塞症（PTE）病例26例， 对其临床资料进行分析。结果 慢性阻塞性肺病合并PTE总体临床特点无明显特异性， 所有病例均出现呼吸困难加重、胸痛（61.5%）、咯血（42.3%）、胸腔积液（23.1%）、晕厥（11.5%）、下肢肿胀（7.7%）， X线胸片检查5例出现肺周围形态不一的浸润性阴影；螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查26例均可见肺动脉充盈缺损；动脉血气分析检查26例均有低氧血症， Pa02<60 mmHg；D-二聚体阳性占69.2%；超声心动图检查表现为右心房扩大（19.2%）， 表现为右心房、室扩大（26.9%）和肺动脉压增高（61.5%）；心电图不完全右束支传导阻滞 （53.8%）， 完全性右束支传导阻滞 （26.9%）， SIQIIITIII（15.3%）；下肢超声多普勒检查腘静脉血栓（46.2%）， 其中髂静脉血栓（7.7%）。结论 两者合并发病时易被漏诊或误诊， 因此对于COPD患者突然出现顽固性右心衰， 或者吸入较高浓度的氧气， 但PaO2仍<60 mmHg；或突发胸痛、咯血、出汗、头晕， 尽快行肺动脉增强CT扫描、胸部肺动脉造影或磁共振肺动脉造影等检查进一步明确诊断， 尽早治疗。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；肺栓塞；诊断
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种常见慢性病， 急性加重患者常出现呼吸衰竭， 住院病死率高达10%[1]。肺栓塞（pulmonary embolism， PE）可能是COPD患者急性呼吸困难的触发因素， 而肺栓塞的症状、体征与COPD 的部分临床表现重合无特异性， 易被漏诊误诊， 从而导致COPD合并PTE患者死亡率上升。因此， 了解AECOPD合并肺栓塞临床特点， 有助于提高临床诊断意识和及时治疗， 对减少患者死亡率有重要意义。故对云南省曲靖市第一人民医院2008年9月～2011年12月26例COPD合并肺栓塞的临床资料加以回顾性分析， 总结如下。
1 临床资料
本科2008年9月～2011年12月经临床和辅助检查确诊AECOPD合并PE患者26例， 其中男17例， 女9例， 年龄63～84岁， 平均（73. 54±6. 53）岁。26例均依据中华医学会呼吸病分会制定的慢性阻塞性肺疾病和肺血栓栓塞症的诊断标准[2]。
2 临床表现
2. 1 症状和体征 本组的26例患者均存在呼吸困难， 其中10例（38.5%）经呼吸机辅助通气后仍存在呼吸困难， 胸痛16例（61.5%）， 咯血11例（42.3%）， 胸腔积液6例（23.1%）， 下肢肿胀2例（7.7%）。
2. 2 实验室检查 血气分析：pH值出现异常的有14例（53.8%）， Pa02低于正常值24例（92.3%）， 其中10例（38.5%）经无创呼吸机辅助通气后PaO2<60 mmHg， 11例（42.3%）出现PaCO2下降， 14例（53.8%）患者动脉血氧分差增大（P（A-a）O2）；心电图：9例（34.6%）出现心动过速， 出现肺性P波6例（23.1%）， 不完全右束支传导阻滞14例（53.8%）， 完全性右束支传导阻滞7例（26.9%）， SIQIIITIII 4例（15.3%）；超声心动图有5例（19.2%）表现为右心房扩大， 有7例（26.9%）表现为右心房、室扩大， 肺动脉压增高16例（61.5%）；X线胸片表现为肺周围片状浸润性阴影、肺动脉段膨出、胸腔积液；D-二聚体阳性表现18例（69.2%）；下肢超声多普勒检查下肢静脉血栓12例（46.2%）， 其中髂静脉血栓2例（7.7%）。所有26例患者均由螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查后确诊。栓塞部位：10例（38.5%）右肺动脉主干及各肺叶主动脉血栓， 9例（34.6%）左肺动脉主干及各肺叶动脉血， 5例（19.2%）双侧广泛肺动脉栓塞， 2例（7.7%）肺动脉主干血栓。
2. 3 处理 26例患者在确诊后除给予COPD的治疗外， 并给予抗凝、溶栓治疗， 同时密切监测凝血酶原时间国际标准化比率（INR）。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病是日益严重的健康问题， 自然病程约30年甚至更长， 其病程通常是隐匿的， 当患者出现劳力性呼吸困难或长期被咳嗽、咳痰困扰时已经有高达75%的肺功能丧失。肺栓塞一般为急性起病， 住院患者中有1%患急性肺栓塞， 常伴有肺梗死症候群、急性肺心病、不能解释的呼吸困难三组症候群， 肺栓塞的临床症状决定于栓塞的范围和栓塞患者的心肺功能情况， 既往健康地患者只有栓塞范围超过血管床的50%时才出现症状， 但在同时患有心肺疾病的患者， 即使较小栓塞也可出现症状 [3] 。发生肺栓塞时出现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94%， 但三种症状同时出现者仅占22%。晚期慢性阻塞性肺疾病及慢性稳定性低氧血症患者存在的慢性呼吸衰竭等因素又是肺血栓栓塞的独立危险因素[4]。慢性阻塞性肺疾病急性发作时常伴有咳嗽、咯痰及呼吸困难等症状与AECOPD合并肺栓塞时的临床症状多种多样， 不同病例常有不同的症状组合， 缺乏特异性， 不具有典型的意义。此外常规X线胸片、超声心动图、心电图等检查不具有相应的特异性； D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物， 对血栓性疾病具有早期诊断价值， 但D-二聚体的水平受到正在使用的药物及年龄因素的影响， 在80岁以上老年人及住院患者， 其价值有限；血气分析对肺栓塞的诊断具有一定参考意义， Svitanic等发现急性肺栓塞的患者中除76%的患者有低氧血症外， 93%有低碳酸血症， 95%的患者肺泡动脉血氧分差增大（P（A-a）O2）， 为此提出（P（A-a）O2）和PaCO2结合可以提高血气分析对肺栓塞诊断的敏感性。常规认为肺动脉造影是PTE诊断的金标准， 但肺动脉造影是一种有创性检查， 可操作性差， 发生致命性或严重并发症的可能性分别为0. 1%和1.5%， 使其临床应用受到很大限制。螺旋CT肺动脉成像（CTPA）对肺栓塞的敏感性达到53%～100%， 特异性为81%～100%， 且简单无创、可重复进行， 可以明确患者是否有PTE以外的其他疾病存在， 是目前诊断肺栓塞较敏感和最安全、快捷的影像检查手段。
为了进一步提高诊治水平， 分析本组病例后总结如下：COPD并发肺栓塞时临床表现相互交叉不具有典型性， 容易漏诊、误诊。因此：①当COPD急性加重但未找到急性加重的明确诱因；②以呼吸困难为主， 经积极治疗吸氧、解痉、抗感染等后无明显好转；③血气分析PaO2<60mmHg， 伴有低碳酸血症， 肺泡动脉血氧分差增大（P（A-a）O2）；④或者有低血压或休克等血液动力学改变者；⑤D-二聚体阴性并不能完全排除PTE即应警惕合并肺栓塞的可能性。因此当慢性阻塞性肺疾病患者有可疑诊断时尽快行肺动脉增强CT扫描、胸部肺动脉造影或磁共振肺动脉造影等检查进一步明确诊断。
参考文献
[1]康健，赵鸣武，周新，等.对慢性阻塞性肺疾病的新认识.中国实用内科学杂志， 2003，23（2） ：65-75.
[2]中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 修订版）.中华结核和呼吸杂志， 2007， 30（1）： 8-16.
[3]俞森阳.呼吸危重病学.北京：中国协和医科大学出版社， 2008：978-979.
[4]Michael E，Hanley.Carolyn H.Welsh.Diagnosis &Trement in Pulmonary Medicine， 2006，168-169.