中图分类号：R563.5R255.3文献标识码：C
doi：10.3969/j.issn.16721349.2014.11.063文章编号：1672
1349（2014）11143002
1资料
患者，女性，52岁，因“头痛13 d”于2013年11月26日09：30入院。入院前13 d无明显诱因出现头痛，位于左侧额顶部，呈持续性胀痛，有时自觉听觉有回声感，偶有恶心欲呕，发病后自感时有发热，未测体温，无视物模糊、视物旋转，无饮水呛咳，无偏侧肢体麻木、无力，无鼻塞、流涕、喷嚏，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、气促，无胸痛，至当地诊所就诊，予对症处理（具体不详）后症状无缓解，且自感行走乏力，反应迟钝，遂入院。既往体健。体检：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压100/65 mmHg，意识清楚，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动存在。神经科查体：反应迟钝，注意力减退，左侧睑裂稍窄，双下肢肌力4+级，左侧鼻唇沟稍浅，左侧Chaddock sign可疑阳性。追问患者，诉左侧睑裂出生后就稍窄。11月26日入院急查颅脑CT平扫未见异常。入院诊断：头痛原因待查：颅内感染？11月27日查凝血六项+FDP，部分凝血活酶时间（APTT）：42.7 s，凝血酶原时间（TT）：18.6 s，余正常。生化全套，（LDH）：950 U/L，CK：5 496 U/L，CKMB：72 U/L。血气分析：GLU：6.9 mmol/L，pH：7.49，氧分压（PO2）：60.6 mmHg，SBC：27.4 mmol/L，HCO3：26.9 mmol/L，TCO2：56.1 mmol/L。胸部CT平扫：右肺下叶大片状影，考虑炎性病变，性质待定，请结合临床，必要时增强除外血管性病变。右侧胸腔积液。11月28日行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液常规、生化均未见明显异常，脑脊液细胞学检查正常。心脏彩超：左室舒张功能轻度减轻。12月3日颅脑MRI：双侧放射冠区多发腔梗。颅脑MRA及MRV均未见异常。12月5日胸部CTA提示：右肺下叶外侧段及后基底段肺动脉栓塞；右肺下叶病灶较前吸收，请结合临床。最终诊断：肺栓塞（PE）；肺部感染；右侧胸腔积液；腔隙性脑梗死。入院后患者拒绝行溶栓治疗，且已过最佳溶栓时间窗，遂予低分子肝素钠5 000 U皮下注射每12 h 1次，联合华法林钠2 mg每天口服抗凝治疗，及抗感染、止痛、改善循环、营养神经、维持水电解质平衡及中药活血化瘀治疗，28 d后病情好转稳定出院。
2讨论
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统，从而引起肺循环功能障碍的一种临床和病理生理综合征，其急性发病死亡率非常高[1]，引起人们的广泛关注，但是肺栓塞早期临床表现多种多样，没有特异性，部分患者症状非常不典型甚至无症状，很难对其作出诊断，据Geerts等[2]报道，肺栓塞的漏诊率和误诊率高达60%～80%，延误了治疗的关键时期。
临床上以头痛为主要表现的疾病很多，但未见有由肺栓塞所引起的报道。其发生头痛的机制不明，可能为肺栓塞时PaO2低，脑细胞缺氧，出现脑血管痉挛，进而出现头痛的症状。本例患者仅以头痛起病，查血D二聚体不高，据文献报道D二聚体增高患者仅有23.2%确诊为肺栓塞[3]。目前肺栓塞的诊断是以肺动脉造影为金标准，然而肺动脉造影易引起过敏甚至是死亡的危险，目前国内外公认的方法是CT血管成像检查[4]。本例患者最终行胸部CTA明确了诊断。结合患者特点，提示肺栓塞临床表现多种多样，对于没有神经科疾病原因的头痛患者也要考虑肺栓塞的可能，以免延误诊治。
参考文献：
[1]洪霞.肺栓塞的诊断[J].临床肺科杂志，2006，11（3）：354355.
[2]Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines[J].Chest，2008，133（Suppl 6）：S381453.
[3]Moeal M，Lopezimenez L.Pulmonary embolism in patients over 90 years of age[J].Curr Opin Pulm Med，2010，16：432436.
[4]Van Belle A，Buller HR，Huisman MV，et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability，Ddimer testing，and computed tomography[J].JAMA，2006，295：172179.
（收稿日期：20140306）
（本文编辑王雅洁）