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【摘要】 目的 探讨急性肺栓塞的临床表现、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析52例急性肺栓塞患者的临床资料， 观察患者治疗效果。结果 2例围手术期抢救无效死亡（尸检证实死亡原因为肺栓塞）， 本组患者存活率为 96.2%， 其余患者临床各项指标都有了明显的改善， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 急性肺栓塞患者临床症状缺乏特异性， 确诊需特殊检查， 早期溶栓联合抗凝治疗， 是改善患者预后、疾病转归的主要措施。
【关键词】 急性肺栓塞；早期溶栓；抗凝治疗
急性肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。临床上表现为突发呼吸困难、气促、胸痛、咯血、咳嗽等症状， 常有肺部干、湿性啰音、胸腔积液、发绀、休克等体征， 是临床上常见的急性心肺血管疾病。临床上可由下肢静脉血栓形成、骨折、手术、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药等诱因导致发生。本研究回顾性分析52例急性肺栓塞患者的临床资料， 现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年12月本院诊断急性肺栓塞患者52例， 男35例， 女17例；年龄41～78岁， 平均年龄（55.2±13.5）岁。病史：手术或创伤史23例（44%）， 下肢静脉血栓形成9例（17%）， 长期卧床20例（38%）；合并慢性心肺疾病6例， 肿瘤患者3例， 无明显诱因3例。症状：呼吸困难35例（67%）， 胸痛23例（44%）， 咳嗽23例（44%）， 咯血18例（35%）， 晕厥6例（12%）， 呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”12例（23%）。体征：呼吸急促40例， 发绀21例， 肺部可闻及干、湿性啰音16例， 晕厥2例。
1. 2 辅助检查 根据患者病情， 给予动脉血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图、肺动脉造影术等检查。其中， 动脉血气分析：仅有低氧血症12例， 低氧血症合并呼吸性碱中毒26例， 其余患者血气分析检查结果未见异常。心电图：窦性心动过速36例， 典型SIQIIITIII 8例， 右束支传导阻滞8例。超声心动图：表现为右心室扩大或肺动脉高压8例.肺动脉造影：肺动脉栓塞处充盈缺损50例。
1. 3 诊断标准 均根据临床表现、辅助检查（如心电图、超声心动图、肺动脉造影术、血气分析、D-二聚体）， 符合《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》[1]的诊断标准。
1. 4 治疗方法 所有患者给予卧床休息、吸氧、镇痛、监测呼吸、心率、血压、心电图及血气分析变化等一般治疗。8例患者予以溶栓联合抗凝治疗， 2 h内按2000 U/kg静脉泵入， 溶栓治疗后， 监测凝血常规， 待凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）水平降至正常值的2倍时， 即给予抗凝治疗， 低分子肝素按100 U/kg， 1次/12 h皮下注射， 同时口服华法林3 mg/d， 当连续2 d国际标准化比率（INR）维持在2.0～3.0， 即停用低分子肝素， 单独口服华法林。44例患者给予抗凝治疗， 方法同上述抗凝治疗方案。记录并比较所有患者治疗前后呼吸频率、心率、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸困难严重程度分级标准（MRC）评分。
1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
本组52例患者中， 2例在围手术期抢救无效死亡（尸检证实死亡原因为肺栓塞）， 本组患者存活率为 96.2%。患者治疗后， 其临床各项指标都有了明显的改善， 与治疗前相比， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
急性肺栓塞发病率较高， 病死率亦高。其发病率仅次于肿瘤、心肌梗死。肺栓塞病因主要包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等， 其中肺血栓栓塞症占肺栓塞的绝大部分[2]， 肺动脉发生栓塞后， 通过机械阻塞作用， 加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩， 导致肺循环阻力增加， 肺动脉高压， 致一定程度引起急性肺源性心脏病。临床上尽早明确诊断， 及时有效的治疗是降低病死率、致残率的关键。该病虽多发于欧美国家， 但根据近些年的研究显示， 肺栓塞在我国也有诸多患者， 发病趋势逐年上升[3]。本研究52例患者中， 2例死亡， 其余50例均通过治疗病情好转， 治疗前后各项检测指标比较差异有统计学意义（P<0.05）。
肺血栓栓塞症的临床症状多种多样， 但缺乏特异性。最常见的症状是呼吸困难及气促， 呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”并不常见， 在本组中占23%。急性肺栓塞辅助检查中， 血浆D-二聚体敏感性高而特异性差， 下肢深静脉超声检查可判断有无深静脉血栓， 对肺血栓栓塞症有重要提示意义。血气分析、心电图仅有助于诊断而无确诊价值。肺增强螺旋CT是目前最常用的肺血栓栓塞症（PTE）确诊手段。本组研究中50例患者肺动脉出现充盈缺损表现。临床上溶栓、抗凝治疗是急性肺栓塞治疗的手段， 目前达成的共识是[4]：大面积肺栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症）应首选溶栓治疗， 可以降低病死率；对于次大面积的， 若无禁忌证可考虑溶栓。对于血压和右心室运动功能均正常的患者， 不宜溶栓。溶栓治疗可以迅速溶解或部分溶解血栓， 减少肺动脉阻力而降低肺动脉压力， 改善右心室功能， 恢复肺组织的灌注， 防止肺动脉高压的形成可能， 提高患者的存活率。次大面积患者需详细评估其出血风险， 可以慎重考虑溶栓治疗。生命体征平稳、右心室运动功能正常的患者应给与抗凝治疗。本组8例给予溶栓联合低分子肝素抗凝治疗， 44例给予低分子肝素及华法林抗凝治疗， 除2例死亡， 其余均取得满意疗效。
综上所述， 急性肺栓塞发病过程较为隐匿， 症状缺乏特异性， 确诊需特殊的检查技术， 故提高对该病的认识， 减少误诊、漏诊， 及时干预， 是改善患者预后、疾病转归的主要措施。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）. 中国临床医生， 2002， 30（4）：22-24.
[2]王玉芹， 陈玉玲， 燕宪亮， 等.血气分析对急性肺栓塞的预后价值研究 .实用心脑肺血管病杂志， 2013， 21（7）：20-21.
[3]王晓陶， 张中和， 马季娜， 等. 肺栓塞并下腔静脉血栓形成的诊断与治疗分析. 心肺血管病杂志， 2001， 20（1）：11-13.
[4]王辰.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）简写本//2002年全国医学影像技术学术会议论文汇编， 2002：259-264.
[收稿日期：2015-05-07]