摘要：脊柱外科学是外科学教学中的重点和难点，传统的LBL难以满足教学需要，针对传统教学法的不足，探索将LBL结合CBL的双轨教学模式引入脊柱外科教学实践，充分调动学生学习的积极性、主动性，增强学生分析、解决问题的能力，提高学习成绩，逐步培养全方面发展的医学人才。
关键词：脊柱外科学；教学方法；教学模式
近年来，脊柱外科在基础理论、临床诊断与治疗等领域取得了较大发展，同时具有争议性的、尚难定论的问题也日益增多[1]。传统的教学模式以大课讲解为主，见习课时少，方法单一，学生学习兴趣不高，无法高效灵活的将课堂学习的内容与临床关联，更谈不上临床思维和创新能力的培养。脊柱外科教学面临严峻的挑战，亟待改革才能适应新时代的需要。
1教学模式现状
现阶段脊柱外科的教学，仍是普遍采用以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）这一传统教学模式。这是授课老师根据课本等已有的知识结构组织教学内容，是以学科为基础，以教师为中心，以课堂讲授为主要形式。该模式强调学科知识的系统完整，条理清晰，利于教师讲授及学生学习。尤其各大高校在LBL教学中采用多媒体辅助教学，避免了大量的板书，提高了讲课效率，也使得教学内容更加丰富、生动直观，便于学生理解[2]。然而，LBL教学模式虽然可系统的讲解基本理论知识，但不利于发挥学生的主观能动性，不利于培养学生的自学能力、独立思考能力和创新精神，过于注重知识的传授，忽视对学生各种技能的培养。
我国从20世纪80年代开始引入以问题为基础学习法（problem-based learning，PBL），并开始此种教学模式的探索和应用。PBL教学能提高学生的学习兴趣，从而变被动接受知识为主动解决问题，培养学生的自主学习能力、创新意识和探索能力，符合当前素质教育的要求。国内缺乏PBL教学经验，师资力量不足，教材缺乏。教师自身长期接受LBL教育模式，对PBL内涵不够了解，当学生遇到难题时，不自觉地从"引导者"转变为"授课者"，破坏了PBL教学的效果。尤其在脊柱外科教学中，医学生对于疾病没有感性和理性的认识，仅仅是查询资料和讨论了解到的知识点与临床严重脱节，并不能让医学生很好的掌握脊柱外科的疾病。
针对临床医学教学的独特性，PBL教育理念与临床实习教学相结合后就发展成为以病例为基础的学习（case-based learning，CBL）模式。CBL教学模式的核心是"以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导"的小组讨论式教学法。它继承了PBL以学生为主体进行启发式教学的优点：由教师或学生设计、提出病例或问题。学生围绕病例思考，查找资料，寻找答案，解决问题，调动了学生的主观能动性，强调了学生学习能力的培养，学生学习热情高；同时又克服了PBL与临床实际割裂的不足，加强了各学科间的联系，提高临床实际操作的技能。但是CBL同样存在以下缺点：所需师资、教学设备多，不能解决各个学生的所有问题，病例式讨论不可能完全遵循教学大纲进行，可能漏掉部分内容[3]，缺乏传统教学的系统性，可能会出现学生在课程准备阶段带有一定的盲目性，付出大量时间和精力而教学效果却不理想。
2脊柱外科教学的特点
①医学本科学习期间，外科学中最为棘手的就是骨科学这部分内容，而脊柱外科又尤为突显。脊柱外科内容多，学时少，专业性较强，比较抽象，难于理解和记忆，与解剖学、病理学、影像学、生物力学等多学科联系紧密。医学生不可能短短几次课就将所有的知识和技能都理解和掌握，更何况这些理论和技术在不断发展变化。②教科书一般按病因、流行病学、病理生理学、临床表现、诊断、治疗等顺序编写，突出条理性、逻辑性。但这种经典编排，缺乏临床思维的基本过程，如按教材的编排顺序讲解，必造成学生死记硬背，内容感到枯燥，难以适应临床应用[4]。③脊柱外科对解剖和影像学的要求极高，需要医学生有扎实的空间解剖概念和影像阅片基础。④脊柱外科的教学中往往涉及到许多特殊的体格检查，既需要老师的讲解示范，也需要学生的实际操作练习。
也正是因为上述脊柱外科教学的特点，让我们认识到，以往的"填鸭式"LBL模式并不适合于脊柱外科的教学，而简单粗暴的实行CBL又会让医学生难以全面掌握知识点，出现"只见树木不见森林"的情况。而将LBL与CBL结合的教学模式应用在脊柱外科教学中则是一个可行的新的尝试。
3 LBL结合CBL教学模式的实施
2013～2014年在五年制本科生中针对脊柱外科内容进行LBL和CBL结合教学。课程实施前，由科室教学负责人和专业组组长组织进行准备工作，有教学和临床经验的骨干教师参加教学，对教师进行系统的培训，使他们对这种新的教学模式有充分的了解，组织教师集体备课。明确教学目的，理清教学思路，认识教学中的重点、难点及可能遇到的问题。
双轨教学法的一般过程分为三个阶段：①LBL教学：在前期理论学习阶段，采用大班教学的模式，运用LBL教学法结合多媒体辅助教学技术全面讲述基本理论知识，着重讲解本系统疾病的解剖特点、临床表现及特有的体查方法。教学内容讲授完成后教师再对本章节知识结构进行归纳总结，梳理知识脉络，作为学生后期参与CBL教学讨论的基础知识储备。②学生预习（CBL准备阶段）：理论授课后教师向学生介绍2～3个临床真实典型病例，并设计一些教材之外的问题留给学生，要求学生根据已有知识自行查阅参考书、期刊文献及专业网站进行复习和课前预习。然后，学生进行分组，每个个体都积极查阅资料，自行分析病例，针对问题找到自己的答案，然后以实习小组为单位自主安排时间进行课前讨论，分别表述自己的观点，反复多次查阅资料并不断修正观点，形成共识，如仍有不能解决的问题则留到CBL教学时讨论。各组对病例的分析过程及结论形成书面分析记录，并制作幻灯，轮流指定组员作为小组代表准备课堂发言。③在病例基础上进行讨论（CBL实施阶段）：各小组派代表发言，运用已经掌握的本系统的知识，对病例进行分析汇报，其他组员做更正补充。教师作为课程中的主持人，引导讨论，防止学生偏离主要放心，并尽可能鼓励每一位学生参与到讨论中。最后，教师根据各小组的讨论结果进行总结、点评，紧扣大纲知识点把学生发散的讨论结果进行综合归纳。
4 LBL结合CBL教学模式的优势
LBL结合CBL双轨教学模式改变了过去简单的以教材为中心的教学，代之以老师授课与学生自学、讨论与交流、理论与实践等密切结合的互动式教学。目的是充分发挥教师在"教"中的主导作用和学生在"学"中的主体作用。学生普遍反映良好，认为LBL授课给他们对于脊柱外科理论部分的理解打下了良好的基础；CBL的准备阶段使他们学会了如何针对某一问题进行文献及资料查询并开拓了他们的视野，了解了课本之外的知识；而CBL教学使他们对各种疾病的临床表现及特有的体格检查方法有了非常深刻的了解，理论与实践很好的联系。教师也反映CBL授课很好的调动了学生的积极性，取得了良好的教学效果。
LBL结合CBL双轨教学模式将理论学习迅速应用于临床病例分析、诊断和治疗，不仅使理论紧密联系实际，极大的激发了学生学习兴趣，强化了学生对理论知识的掌握，培养和发展学生的创造性思维。
综上所述，与单纯的LBL或CBL模式相比，以LBL教学模式进行理论部分教学，以CBL模式进行脊柱外科病例教学，这种教学模式的联合应用更适合脊柱外科医学教学的特点。当然，在实施过程中，还需要通过大量的教学过程验证，并且在长期的教学实践中的不断修正和完善。
参考文献：
[1]肖荣驰，唐志宏，胡军祖，等.循证医学在脊柱外科研究生临床教学中的应用[J].中国医学教育技术，2010（01）：86-89.
[2]毛海青，张意志.LBL结合CBL教学模式在骨外科教学中的探索[J].基础医学教育，2013（01）：61-63.
[3]王岩峰，常晓晗，梁庆威，等.PBL与LBL结合在骨外科教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2009（06）：943-946.
[4]郭闻渊，罗逸潜，张凤琴，等.CBL与LBL结合在普外科教学中的应用[J].西北医学教育，2010（03）：610-613.
编辑/王敏