[摘要] 目的 探讨护理硕士专业学位（MNS）研究生临床培养目标的初步构建。 方法 在文献回顾、研究小组讨论及专家访谈的基础上初步形成MNS培养目标体系咨询表。采用目的抽样法选择护理专家30名，采用德尔菲法进行两轮咨询论证。 结果 两轮专家咨询后形成专家一致性意见，问卷有效回收率分别为100.00%、93.33%，两轮专家全体权威系数分别为0.87、0.87，专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.132、0.235，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。最终形成的指标体系包括3项一级指标（思想态度目标、认知目标、技能目标）、25项二级指标。 结论 本研究构建的MNS临床培养目标体系能促进我国高等护理教学的深化，使我国MNS心理素质和思想态度得到提高，且对临床实践技能及理论知识的理解更深入，同时加深对科研的研究，共同促进我国MNS的综合素质的提高。
[关键词] 护理硕士专业学位；培养目标；德尔菲法
[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0173-05
[Abstract] Objective To explore an effective system for clinical training objectives of graduates with master of nursing specialist （MNS）. Methods On the basis of literature review， group discussion and expert interview， MNS training objective system consultation form was initially formed. 30 patients were selected by purpose sampling， and two rounds of consultation were established by Delphi method. Results In the two rounds of expert consultations， experts′ positive coefficients were 100.00% and 93.33%. The authoritative coefficients of experts were 0.87 and 0.87， respectively. The Kendall′s W coefficients were 0.132 and 0.235 （P < 0.01）. The evaluation system included 3 primary indicators， 25 secondary indicators. Conclusion The higher nursing teaching in China can be deepened by the MNS clinical training target system constructed by this study. The psychological quality and ideological attitude of MNS in our country have been improved， and clinical practice skills and theoretical knowledge can be more deeply understood by MNS. At the same time， scientific research has been deepened by MNS to promote the improvement of the comprehensive quality of MNS in China.
[Key words] Master of nursing specialist； Training goal； Delphi Method
我國护理硕士专业学位（master of nursing specialist，MNS）的培养目标是培养良好的政治思想及职业素养人才，并拥有扎实的理论基础和专业实践技能、较强的临床思维及决策能力等，可独自解决护理专业常见的护理问题，且拥有较强的管理、教学、科研等能力的专科型、应用型护理人才[1]。而我国的MNS的教育相对于学术学位而言才刚起步，由于我国护理专业的大专生和本科生能力有限，而我国护理研究生大部分来自于本科生，且目前还存在培养目标分级、内涵及专科培养方向不明确、缺乏个性化的临床培养模式等薄弱环节。本研究采用德尔菲（Delphi）法进行培养目标体系的初步构建，在借鉴国外护理人才培养目标的基础上，结合国内的特点和实际情况，探索我国MNS在思想态度、认知及技能方面的具体培养要求，以期为指导我国MNS护理教学课程的改革，提高我国护理教学的质量，为我国高等实践护理人才的培养提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 函询专家基本情况
两轮共有30名专家接受了咨询访问，专家年龄33～54岁，平均（48.97±4.3）岁；工作年限11～36年，平均（29.70±4.9）年；本科29名（96.67%），硕士1名（3.33%）。
1.1.2 函询专家的确定
纳入情况：①副高及以上占96.67%；②本科及以上学历占100%；③10年及以上护理工作经验占100%；④有兴趣且积极参加本次研究者。本研究共遴选了来自重庆、北京、湖南、河北等地的三级甲等医院及各医学院校的护理管理、护理研究、临床护理等方面的专家总共30名。
1.2 研究方法
为了使此次调查更真实更全面，拟定的问卷更有实践价值，本研究采用“目的抽样”法，抽取能够为本次研究提供最有价值的专家作为咨询对象。专家咨询问卷的拟定包含5个部分：
1.2.1 调查统概
向专家具体介绍此次研究的目的、方法及意义，并具体说明Delphi法的工作原理。
1.2.2 专家的基本情况
专家的基本情况涵盖了工作年限、职务、年龄、职称等情况且专家对此次询函问卷内容的判断依据以及熟悉程度。
1.2.3 MNS培养目标体系咨询表
设置了一级指标、二级指标两部分。
1.2.3.1 第一轮问卷 一级指标：思想态度、认知目标、技能目标；30项二级指标。
1.2.3.2 第二轮问卷 一级指标：思想态度、认知目标、技能目标；25项二级指标。见表1。
1.2.3.3 各指标分级 各级各项指标会依据Likert级评分法则依次分为非常不重要（1分）、不重要（2分）、一般重要（3分）、比较重要（4分）、非常重要（5分）。
1.2.3.4 问卷中各级条目的内容的筛选和修改 通过发放电子邮件或信件对专家进行两轮咨询。保留条件：重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25，满分比>0.20，同时满足以上3个指标均予以保留，结合各专家意见并经研究小组集体评定后筛选出需要的指标[2]，最终形成下一轮问卷。
1.2.4 MNS培养目标体系咨询表初步拟定情况
此表包含了三项一级指标（思想态度、认知目标、技能目标），25项二级指标，通过重要性均值，满分比及变异系数的对比，得出了临床实践技能作为MNS应具备的最重要的能力，并结合护理科研、管理、教育等能力，再把认真负责的工作态度作为稳定护理团队前提的基础上，全面提高MNS的综合能力。
1.3 统计学方法
统计最终的咨询结果用统计学软件SPSS 17.0進行处理，专家的基本情况采用描述性的统计分析方法，并通过软件计算出专家的积极系数、权威系数、集中程度和意见协调度。
2 结果
2.1 专家积极系数
用问卷回收率来表示专家积极系数[3]，且1次可接受的回收率的调查范围为70%以上[4]。两轮咨询分别发出了30份问卷，每轮回收的问卷份数分别为30、28份，两轮回收的有效问卷为30、28份，两轮咨询问卷的有效回收率为100.00%、93.33%。且在两轮咨询的回收问卷中，第一轮有24名专家（80.00%）提出了18条意见和建议，第二轮有9名专家（32.14%）提出了10条修改意见或建议。
2.2 专家权威程度
专家权威程度（q）包括：专家学术水平（q1）、判断依据（q2）、熟悉程度（q3）三个内容，且计算公式为：q =（q1+q2+q3）/3[5]。此次研究参考了同类研究对q1、q2、q3的赋值情况[3]，得出了前后两轮咨询专家的平均权威程度为0.87、0.87。经文献回顾可知专家权威程度可接受的范围为≥0.7[4]。因此，此次研究的两轮咨询专家的权威程度平均分值均较高，可接受。
2.3 专家意见协调程度
专家意见协调程度包括以下几个部分：肯德尔和谐系数（Kendall′s W）、各条目指标的变异系数（Vj）和其显著性检验三个部分[3]。两轮咨询的变异系数在0.05～0.16（表1）。两轮和谐系数的显著性P < 0.01，说明各专家对此咨询问卷的内容意见协调性较好，最终结果可取。W在0～1，一般在0.5的波动范围内较好[4]。W越大，协调程度越好。见表2。
2.4 专家意见集中程度
专家意见集中程度包括以下两部分：问卷内容各条目的重要性均数（Mj）和满分率（Kj）[3]。分值与条目重要性成正比，分值越大则显示该条目越重要，第二轮咨询结果见表1。
2.5 MNS临床培养目标构成的咨询结果
2.5.1 第一轮咨询结果
第一轮咨询中，问卷条目有删除、修改两部分，专家意见主要集中在“具备创新精神，独立学习能力，且主动获取前沿的新知识，不断完善自我和提升自我的态度”“掌握临床健康评估方法、实验诊断学知识”“运用循证思维，制订、修订某专科护理标准与规范”3项内容上。具体如下：
2.5.1.1 删除 ①有8名专家对“具备创新精神，独立学习能力，且主动获取前沿的新知识，不断完善自我和提升自我的态度”存在异议，不宜作为思想态度里的二级指标，故删除。②有6名专家认为“运用循证思维，制订、修订某专科护理标准与规范”存在异议，故删除。
2.5.1.2 修改 ①有9名专家提出“掌握临床健康评估方法、实验诊断学知识”中掌握临床诊断学知识要求过高，建议修改为了解、且可增加了解影像学知识，考虑到知识的全面性及难易程度，我们接受并留取该意见。②有10名专家认为问卷中各二级指标的条目“某专科及某一专科”一词不当，建议修改意见，修改为“相关临床实践科室专科领域”。③2名专家提出认知目标中的条目4与技能领域中的条目4重复，建议合并，经此次课题研究小组讨论后，一并归纳至技能领域。④2名专家提出“认知目标中的条目9与技能领域中”的条目8有所重复，专家建议合并归纳，经此次课题研究小组讨论后，一并归纳至技能领域。因此，根据各专家意见、筛选条目的标准及此次课题研究小组的讨论后，在初拟第二轮咨询问卷时删除了思想态度中的条目5及认知目标中条目8，将“掌握临床健康评估方法、实验诊断学知识”改为“掌握临床健康评估方法，了解实验诊断学及影像学知识”，因此二级指标删除2项，修改11项。
2.5.2 第二轮咨询结果
第二轮咨询中，问卷条目内容仅修改部分，具体如下：①6名专家提出“掌握相关临床实践科室专科领域护理前景及存在的问题”要求太高，建议修改为了解，采纳该意见，修改为“了解相关临床实践科室专科领域护理前景及存在的问题”。②有7名专家提出“掌握相关科室的护理质控的相关内容及评判标准”要求过高，建议修改为熟悉，考虑到此内容对刚毕业的MNS难度较大，则改为“熟悉相关科室的护理质控的相关内容及评判标准”。③3名专家提出技能领域中条目9应具体介绍MNS指导的对象范围，因此修改为“在拥有临床教学能力的基础上为本专科相应的低年资护理工作人员提供一定的指导”最终根据各级各项条目指标的变异系数、各专家的意见及此次课题研究小组讨论后，总共筛选出了3项一级指标，25项二级指标，初步确立了MNS临床培养目标体系。专家对此问卷的评分体现出MNS临床培养目标的核心内容：具备基本的职业素养，以临床实践为核心，在此基础上辅以教学、科研、管理等内容。
3 讨论
3.1 MNS临床培养目标体系构建的意义
护理学科是一门实践性很强的学科，护理研究生教育的主要方向在于培养临床高级实践护理人才[6]。目前护理硕士专业学位研究生的培养才刚起步，且专业学位和学术学位的区别在于，专业学位培养的是临床实践人才，护理专家。而国内MNS培养目标在内容上过于笼统，培养标准又不统一，也不深入，内涵不明确等，许多临床带教老师甚至护理教学管理人员不了解培养目标的意义及作用[7-8]，更不能根据培养目标选择教学活动。其次，由于在教学中很少向MNS介绍培养目标内容或让其明确应达到的目标，且临床实践又是护理硕士专业学位研究生培养的的重要环节，致使许多MNS在学习过程中仍不了解自己应具备的知识、技能以及应达到的目标。因此，培养目标的质量直接影响MNS的培养质量。本研究将MNS培养目标分解成可操作性的条目，既可为带教老师选择教学活动提供标准，又可为MNS的学习提供指导线路[9-10]。本研究在制订培养目标时，充分考虑目前我国国内护理教育的特点及实际情况，增加要求，体现个性化特色，同时一些项目的剔除从某些程度上反映了护理教育课程中的薄弱环节，因此，护理学教育应从更高的层面上进行深化改革，为培养高级实践护理人才提供理论依据。
3.2 MNS临床培养目标体系的内容分析
3.2.1 思想态度目标
思想态度目标作为一级指标是在于本专业护理人员的基本职业素养及政治思维方面的考虑。从最终的咨询结果可了解，思想态度目标中的二级指标“具备求真务实、认真负责的工作态度”及“具备较强的沟通能力、良好的团队精神及跨学科合作的意识”的重要性均值最高。因此可知，护理人员必须具备负责的工作态度以及和谐的团队精神，这对于稳定護理团队以及护理事业的全面性发展有着重要的作用[11-12]。在MNS教育中，教育者应在注重临床实践、科研等能力培养的同时，还应重点关注MNS心理素质及职业态度的培养，提高其在社会中的适应能力，特别是人际交往适应性和心理弹性尤为重要[13]。MNS不仅需要坚实的理论基础和系统的操作技能，其思想态度及心理素质对其职业也有较深厚的影响。
3.2.2 认知目标
国内针对于MNS的认知目标而言，它属于基本属性“能力”的一部分，因此将其纳入一级指标。根据分析结果可以看出，专家对此部分内容的认可程度比较高，满分率已达75%，仅次于技能目标。其中“掌握临床实践科室及研究方向相关的专科领域常用药物的用药目的、方法、不良反应等”的满分率达85.7%，相对较高，但各专家又认为此条目内容对MNS能力而言较难完成，又同时因该条目内容的重要性均值和满分比相对较高，且变异系数比较低，因此说明该条目内容相对较为重要，故保留此条目内容。这也说明对于MNS而言，临床知识是必备的，这不仅是专科理论知识的巩固，也是进一步提高护理科研、管理、教育等的前提，且药理方面的知识也可辅助MNS临床技能的提升及临床差错的避免。因此，对于护理硕士研究生而言，理论以及临床实践技能知识是必备的，这对于作为护理工作者而言，是护理职业素养本身的要求，同时也是对护理管理、科研、教育等提供相应的理论背景及参考意义[14]。
3.2.3 技能目标
本研究结果显示临床实践能力的重要性均值以及满分率都是最高的，且变异系数较小，因此可说明各专家对此意见的集中程度较高且协调程度也最高。此研究结果表明临床实践能力是MNS应具备的最基本、最重要的能力[15]。世界上最发达的护理研究生教育是美国，美国MNS的培养目标内容为培养各个专科的临床高级实践护士（advanced practice nurse，APN）[16]。而我国目前所培养的MNS应具备的核心能力内涵不明确，这就对MNS的培养缺乏指导性[17]。且各校MNS研究方向与科学学位研究方向命名基本类似，未突出临床护理实践特点[18]。因此我国MNS的培养应强调临床实践，将理论与实践结合。其次对于临床科研能力而言，与本科比较，MNS临床科研及教学能力要求相对更高，因此，从临床发现问题是科研的第一步，临床科研思维是从临床的点滴中积累的，从细微处发现问题，并通过观察、交流、分析、判断[19-20]，使临床与科研紧密结合，更是护理研究者水平与能力的综合体现。
4 小结与展望
MNS临床培养目标的确立在MNS整个培养过程中占决定性的作用，其中临床实践是MNS的核心内容，因此，在对MNS的培养过程中，应抓其临床实践，并在以科研教学等方面，借鉴国内外的教学培养模式，再结合国内各大院校实际情况，整合出一套符合我国护理硕士专业学位研究生的临床培养目标。
本研究虽初步探讨了MNS临床培养目标体系，但只通过专家咨询法初步验证了该内容的科学性，专家对其内容的评价程度大部分是基于目前统一的、笼统的MNS培养目标大纲，对其内容考虑不深，并且还尚未展开实证研究验证结果的有效性。因此接下来对MNS临床培养目标有待进一步深入研究，并且通过对 MNS的实际验证来进行培养目标体系的信效度检验，使MNS临床培养目标更加合理、有效。
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（收稿日期：2018-04-09 本文编辑：苏 畅）