摘要：冠心病与炎症反应密切相关，一些炎症标志物水平升高标志着心血管病发病危险增加。脂联素是一项重要亚临床冠心病标记物和预测指标，能抑制肿瘤坏死因子的促炎反应，并与白介素-6和C反应蛋白呈负相关。研究认为，胰岛素样生长因子-1参与冠心病及心血管危险因素的病理过程，是独立和联合造成缺血性心脏病死亡的相关危险因素。运动康复中的有氧运动已被公认为能降低冠心病风险，并容易被人们所接受。对于抗阻训练，目前研究认为，它能改善全身炎症状态，升高脂联素水平和增加骨骼肌中胰岛素样生长因子-1表达。
关键词：康复运动；冠心病；脂联素；胰岛素样生长因子-1
冠心病（Coronary heart disease，CHD）患病率在全世界范围内不断上升，它的发展高度依赖于我们不良生活方式和心血管相关危险因素。同时，冠心病也被认为是与炎症反应密切相关的疾病。一些炎症标志物水平升高标志着心血管病发病危险增加。Meta分析显示，C反应蛋白（CRP，C-Reactive Protein）等炎症因子水平与冠心病事件正相关[1]。血浆高敏C反应蛋白（High sensitivity C-Reactive Protein，hs-CRP）水平升高可预测未来心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）和糖尿病事件发病风险，且还是内皮功能紊乱的生化标记物[2]。
1肥胖是一种轻度炎症反应状态[2]
新近证据支持脂肪组织缺氧可能是通过它扩大脂肪组织诱发局部组织发炎和进一步有助于全身性炎症的重要机制。同时，脂肪细胞还是重要内分泌器官，对细胞外特殊刺激反应能释放各种激素类物质从而改变机体代谢状态。脂联素（Adiponectin，ADP）作为脂肪因子是一种天然的内分泌血管保护和抗炎症物质，对心血管内分泌具有很重要意义，是一项重要的亚临床冠心病标记物以及未来冠心病事件的预测指标[2]。ADP可通过抑制TNF-α诱导的NF-kB依赖促炎反应通路活性等作用，并能提高组织胰岛素敏感性，从而抑制血管炎症反应。在一些对啮齿类动物实验中发现，ADP还可调节一氧化氮合成从而保护血管。试验证实，ADP在高血压、血脂异常、糖耐量异常以及胰岛素抵抗、冠心病、凝血功能异常等病理过程中扮演重要角色。尽管ADP由脂肪组织分泌，但肥胖者体内脂联素水平远低于非肥胖人群。横断面研究显示，血浆脂联素水平与代谢综合征其他指标，如肥胖程度、腰围臀围比、胰岛素抵抗程度及糖尿病血脂异常呈负相关。低脂联素水平还是冠脉钙化的独立影响因素[2]。低脂联素血症与多种炎症反应因子和内皮功能障碍密切相关。男性冠心病患者中，ADP水平与CRP水平负相关。许多研究证明生活方式改变、持之以恒减肥可以提高体内脂联素水平。有研究表明，对于不伴高血压、糖尿病或血脂异常的绝经期前女性，为期两年的减肥及生活方式改变可明显升高体内脂联素浓度。所以通过改变生活方式，加强运动，可提高体内脂联素浓度，可预防或改善心血管疾病。
2锻炼对心力衰竭的影响
近10年来，关于胰岛素样生长因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）参与多个心血管疾病病理过程（如动脉粥样硬化、高血压、支架后再狭窄、以及糖尿病血管病等）的证据越来越多。在Rancho Bernado研究中，Laughlin等人前瞻性评价了血清IGF-1和胰岛素样生长因子结合蛋白（Insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）与缺血性心脏病死亡率的关系。研究认为，IGF-1和IGFBP-1是独立和联合造成缺血性心脏病死亡的相关危险因素，每降低一个标准差（40ng/ml）缺血性心脏病死亡风险上升38﹪。法国的PRIME研究提示，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）与心血管危险因素和动脉粥样硬化有关；IGF-1水平与年龄，腰围，炎症标志物呈负相关。和高密度脂蛋白一样，高水平的IGF-1有保护作用，能防止冠状动脉疾病[3]。新证据表明，高血浆C-反应蛋白（CRP）水平或低血浆胰岛素样生长因子1（IGF-1）的浓度与冠状动脉疾病和心肌梗塞的风险增加有关。动物模型研究和流行病学调查表明，循环IGF-1和CRP水平呈负相关[4]。通过心脏康复治疗有助于对相关危险因素进行干预，从而影响IGF-1水平。Hambrecht等人发现，经常锻炼的慢性心力衰竭患者骨骼肌中IGF-1的表达增加，虽然是在心力衰竭方面的研究，但运动对IGF-1的干预需进一步观察。
大量meta分析及循证医学证实，运动训练干预能改善心血管危险因素、延缓冠心病进展、改善其预后，使冠心病患者总体死亡率下降27﹪，心血管疾病死亡率下降31﹪。运动训练能提高无症状运动耐量及整体生活质量，包括克服缺乏运动引起的心血管和肌肉骨骼系统的限制性，还是改善患者自我意识和感受的最佳手段。我院心内科对2007～2010年间规律进行太极拳锻炼的154例急性冠脉综合症患者进行1年随访，也发现急性心脏事件的发生率明显低于不运动组。
目前大多数情况下，运动训练都集中为有氧耐力训练方式，因为它被明确公认为能降低冠心病风险，并很容易被人们认识和接受，并且有氧运动比抗阻训练在锻炼期间有更大能量消耗。目前证据支持，抗阻运动和有氧运动一样，能减少慢性炎症，由其是在对肥胖并具有高水平炎症生物标志物者的长期干预效果更明显。
证据表明，阻力训练可促进负能量平衡，它能通过增加肌肉质量和/或改善肌肉协调性（顺应性）和肌肉代谢来增加肌力和肌肉耐力，从而改变身体脂肪分布，提高基础代谢率，减少身体脂肪堆积；缓解由于老龄、久坐、心脏疾病等原因引起的骨骼肌质量和肌力的丢失；改善生活质量和心理状态，利于患者重返社会。相关经验证实，能从抗阻训练中获益的慢性疾病还包括，肥胖与体重控制、糖尿病等。国外对心脏病患者的抗阻训练研究观察到：与活动性运动相比，较低的心肌氧需消减了心肌对缺血的反应，增加了心内膜下血流灌注。
3心脏康复项目的开展
心脏康复项目于20世纪50年代在国外初步形成，早期仅为单纯运动康复，近40年逐步发展为一种可接受的治疗方法，通过运动训练、优化生活方式干预和健康教育等方法，干预冠状动脉疾病的危险因素，改善许多临床和行为预后。通过文献检索，我们看到，以北美为主的研究团队在有氧运动方式、强度、锻炼环境、远程监测、抗阻训练强度等方面积累了大量临床-实验室经验。
目前我国90﹪以上的心血管科没有开展心脏康复工作，医疗资源用于高成本救治，缺乏对健康的维护和疾病的预防。本次试验旨在观察不同运动方案对冠心病患者血ADP、IGF-1的短期和中期影响，希望各层医护人员加强对康复运动的学习，不断推动我国心脏康复事业的发展。
参考文献：
[1]Danesh J，Wheeler JG，Hirschfield GM，et al.C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease[J].N Engl J Med，2004，350：1387-1397.
[2]Vivian A.Fonseca.Cardiovascular Endocrinology[J].Shared Pathways and Clinical Crossroads.2009.
[3]Ruidavets JB1，Luc G，Machez E，Genoux AL，et al.Effects of insulin-like growth factor 1 in preventing acute coronary syndromes：the PRIME study[J].Atherosclerosis，2011，218（2）：464-469.
[4]Liu SJ1，Zhong Y，You XY，et al.Insulin-like growth factor 1 opposes the effects of C-reactive protein on endothelial cell activation[J].Molecular and Cellular Biochemistry，2014，385（1-2）：199-205.编辑/孙杰