【摘要】加拿大McMaster大学医学院最先开创以问题为基础学习以及循证医学教学方法。按照教学课程设置、PBL教学、EBM教学、以及其他教学方式来系统介绍McMaster大学医学院的教学体系，为我国的医学教学提供借鉴。
【关键词】以问题为基础学习 循证医学 教学体系加拿大McMaster大学医学院是开创以问题为基础学习（Problem-based Learning，PBL）以及循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）教学方法的先驱。学校成立于1969年，1972年第一批19名学生正式毕业，学校的医学课程全部基于分小组讨论的模式完成，即PBL模式，这是一项首创的教学改革，当时引起广泛争议。如今，这种教学方法已经在世界范围的医学教学中被广泛采纳。2003年，McMaster大学医学院根据最大的捐助者重新命名为Michael G.DeGroote医学院（以下简称M医学院）。目前，M医学院在所有加拿大医学院中拥有最多人数的申请入学者（约5000），2015年统计在读200多名学生，609名毕业学生，1000多名住院医生。以下按照教学课程设置、PBL教学、EBM教学、以及其他教学方式来系统介绍M医学院的教学体系，为我国医学教育提供借鉴。
一、教学课程设置
M医学院设置3年期限的硕士课程（共33个月，每年学期有48周，没有暑假）。教学课程分为两个时期：临床见习期前（一共15个月，包括7周的选修课），以及临床见习期（一共60周，在内科、外科、全科、麻醉科、心理科、儿科、妇产科、急诊科等轮转，包括选修课）。此外在毕业前最后6周是整合和回顾的时间。
1.临床见习期前
临床见习期前课程主要包括医学基础课程（Medical Foundation，MF），一共分5个单位，每个单元包含一系列的医学核心概念和主题，采样PBL教学方式。5部分的MF的主题分别为：MF1氧气运输和交换，MF2机体稳态，MF3机体稳态，MF4宿主防御，MF5运动和交流。涉及内容有：解剖和生理学，人类发展学，遗传学，病理学，药学，放射学，临床流行病学。此外，每个MF单元也配有相应内容的大课堂讲课，但是自愿参加的，也可以通过网络视频学习。学生在MF的学习的同时开始接触临床技能学习。M1-4每个教学小组都拥有临床技能指导老师，而MF5的教学方法和其他MF差异比较大。解剖学是贯穿每个MF的核心内容，通常分小组按规划进行。每个校区都配备解剖学师资和独立的实验室。临床见习期前考核包括考核个人发展指数（每年考核3次），每年一次综合评估，MF进程和内容由教师和同伴评估，并进行医学概念应用测试。
值得一提的是，临床见习期前不仅要让学生掌握基础医学知识，还有一项重要内容，即培养职业能力。医生这一职业意味着不仅需要医学知识和技能，也要具备职业能力即沟通交流能力和人文道德素养。M医学院设立了贯穿整个临床见习期前阶段（15个月）的纵向学习模式，被称为职业能力培训（Professional Competencies），这部分课程与MF平行进行，一组8～10名学生配有2名助教一起完成，每周二早上集中一次。职业能力培训包括7方面：有效的沟通，健康的决定因素和公平性，学科交叉教育，医学决策，道德和伦理判断，职业素质和自我意识，以及健康的社会、文化和人文视角。采用的教学方法有：案例讨论，病人（真实或模拟）和特殊人群（如移民或难民）探访，学生策划进程，视听材料，大课堂讲座，写心得体会等。考核方式有：每周助教对学生进行效果评估，暑期进行综合考试（一共3次，包括最终考试），书面作业，以及同伴及助教的反馈。
2.临床见习期
一共为13个月，10次的轮转。其中实习时间为2周的有：麻醉科，整形课，其他辅助科室；4周：急救医学；6周：全科医学，内科，儿科，精神心理科，外科，妇科和产科。一次典型的轮转包括：临床工作（病史，临床体检和化验，观察，处理等病人接诊的全过程）以及临床研讨（每早查房汇报，病例汇报，情景模拟，教学讲座）。选修课分为两种形式：一种是与其他学习并行，另外一种是分开不同时间块：其中7周在MF4和MF5之间的第一个暑期进行，另外17周在临床见习期进行。选修课可涉及任何学科，主要为科研、阅读和解剖。临床见习期考核包括知识掌握程度（面试和不定期考核，个人发展指数评定）以及技能考核（综合考试，病人接诊能力测试），职业行为评估等。
二、PBL教学
1.PBL教学理念
M医学院PBL教学的侧重点在于：学生从教学案例引发问题，决定他们自己学习的目标，继而通过独立的、自我引导的方式自我学习，包括收集所需信息，提取知识要点，再回到小组中用于讨论和优化所获得的知识，并进行有效的评价和自我评估。PBL要反映真实的临床情形，培养学生在小组讨论中掌握自我引导的终生学习能力，也更加富有人性化，生动有趣，可以激发学生学习热情。因此PBL不是仅仅为了解决问题，而是由合适的问题引发，提升对知识的理解力和应用。好的PBL案例是教学关键所在，应具备以下特点：来源于临床真实病例，可以反映学生将来职业情景，知识面可跨学科，包含课程的核心学习目标，设计是开放性或逐渐收口型，需要小组每个成员的合作，可挑战或调整已有知识，激发更高认知层面的讨论。设计PBL案例的6步包括：确认学习目标，由引发性的问题开场，问题的细化和拓展，设计案例的完整过程，撰寫案例指导手册，以及回顾和反馈。PBL指导老师的职责是：要明确是学生为中心，创造有活力和安全的氛围，掌握时间进度，理解教学目标和要求，提供框架，协助学生有效的提问和建设性的反馈。对学生的要求是：接纳小组成员彼此不同，处理不确定情况，深入学习，有效交流，扮演好组员角色，学习进程的反思，进行自我评估，接受同伴和老师的评估。
2.PBL教学安排
如前所述，M医学院是首创PBL教学的学校。在临床见习期前阶段所有医学基础课程（MF）均采用分小组PBL学习的方法。每个MF课程都由策划委员会负责和监管，包含MF主任，不同单元规划人员，长期学科策划人员以及学生代表组成。MF课程聚焦于核心的医学概念，按照医学概念的逻辑顺序展开，而非侧重诊断和治疗。选择用于教学的疾病类型并非由于发病率高，而是因其能够反映核心的医学概念。教学使用的案例，既要足够长，能够还原病人真实情形，同时又要足够简练使得聚焦明确。每个小组6～8名学生和一名指导老师。每个完整的PBL课程每周集中上两次，每次平均3个小时，一般放在一周的开始（周一或周二），以及一周快结束（周四或周五），中间留有足够的间隔是为了让学生可以在两次课中间完成自学的内容。
三、EBM教学
1.EBM教学理念
正如BMJ杂志所评论，过去166年来，EBM理念是跻身于医学领域15项顶尖级前沿发现之列。1990年，Gordon Guyatt教授向McMaster大学开创性提出EBM的教学申请。EBM是在医学专业知识的前提下，根据证据的权重，采用目前认为最有利治疗方案，是健康决策和以病人为中心的理念。EBM分为四个步骤：定义问题，有效的寻找相关证据，评价证据的权重，应用并尊重病人为中心。其应用原则为：首先，要全面搜索相关的证据；其次，系统无偏移地分析所有证据，避免仅选择顶尖级杂志的证据，观察终点效应要全面，利弊均需考虑；最后原則是临床决策，最后的应用综合取决于研究证据，临床实际情形，以及病人的选择。如何解释和评价证据是EBM的关键所在，分为三个步骤：（1）偏倚的严重性如何？包括干预组和对照组是否在入组时可比性好，全过程是否采用盲法，试验结束时两组是否仍然可比性好等，（2）干预结果如何？疗效占了多大比重，疗效预测是准确性如何等；（3）应用情况：实际遇到的病人是否和该案例类似，是否全面考虑到所有的结局，是否权衡利弊等。
2.EBM教学安排
在MF的五个部分中设置了相应的EBM教学：其中MF1：认识医学决策的复杂性和众多影响因素；MF2：认识论，EBM作为医学的基础原则和重要性；MF3：临床应用EBM，采用案例方法，MF4：沟通和诊断：结合EBM和沟通技能，理解和应用，并评估不确定性。M5：提高阶段（不断更新）。EBM课程即临床流行病学，由EBM专家委员会制定，有教学视频和配套的考试题目。分为四个主题内容：诊断实验，研究设计方法，治疗方法，评估方法。
四、其他教学方法
M医学院其他的教学方法包括：临床医学的模拟教学，讲座，在线课程，电子教科书，在线教学资源，学习管理系统，基于小组的学习（Team-Based Learning，TBL）等。其中TBL是起源于20世纪90年代俄克拉荷马州的商学院。2001年开始，被应用于美国很多医疗领域，如护理、口腔科、兽医。随后在新加坡，日本，韩国和中东地区被越来越多的使用。学生要求既要独立也要在小组合作完成学习，在每次上课之前，学生要先自学相关内容，课堂时间是用来评估和纠正知识的理解，讨论解决方案。TBL由指导老师制定整体方案，学生需要课外准备学习目标和学习资料，团队经过讨论合作完成解决方案。TBL的优点在于，可以适合人数较多的班级，一个导师可以同时指导多个小组（每个小组5～8名学生），可以达到较好的教学效果：学生间可以学习合作，及时得到反馈等。
五、借鉴和启发
M医学院教学对我国医学教学的启发最关键在于教学理念的更新，传统教学传递知识的方式已经远远跟不上迅速发展变化的医学，最重要的是让学生具备自我学习和规划的能力，以及终生不断的学习精神。M医学院综合了多种教学模式，尤其是PBL和EBM的教学方法和教学理念，都值得我国医学教学借鉴和学习。
参考文献：
[1]Walsh A.The Tutor in Problem Based Learning：a novice’s guide.Program for Faculty Development，FHS，McMaster University.2005.
[2]Vincent C.Incident reporting and patient safety[J].BMJ，2007，（7584） ：51.
[3]Parmalee DX，Hudes P.Team-based learning：a relevant strategy in health professionals’education[J].Medical Teacher，2012，（34） ：411-413.
基金项目：上海市公共卫生重点学科建设计划（15GWZK0201）。