摘要我国康复医学广泛吸取各国现代康复医学的理论和技术,并融入中国传统医学的康复方法,逐步建立起具有中国特色的康复医学体系。本文指出我国康复医学现状的几大问题,探析解决途径。
关键词康复医学 中国特色 康复教育
中图分类号:R2文献标识码:A
康复医学是一门新兴的、跨科的、独立的临床学科,它以有关伤、残病者整体功能康复的理论为基础,按照功能训练、全面康复、重返社会三大原则,采用综合的康复技术和方法,对各种程度不同的功能缺陷者,进行功能诊断和评估、功能治疗和训练、功能的代偿和替代、功能适应和调整等处理,使身心功能和社会活动功能得以康复,提高生活质量。从这一意义上说,各国都应该按照这门学科所特有的规律来认识和发展康复医学,这已经是各国康复医学学者的共识。然而在对待病伤残的问题上各个国家有不同的侧重对象和一些特殊的技术方法,一些观点和经验有独到之处甚至会形成自己特有的体系,由此会出现这样的情况,在康复医学中的学科体系中,会出现各具民族传统特色、或社会文化传统特色的康复医学的独特体系和流派。中国传统康复医学,就是属于这样一种在康复医学中的学科结构中有中华民族和社会传统特色的康复医学体系,他有自己一套关于功能康复的理论、技术和方法,从古代到现代几千年的实践中,已经证实对伤病残的康复具有宝贵的价值,是东方康复医学的一颗璀璨的明珠。
运用中西医结合而形成的运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理疗法等,各自成为一个新的系统,内容更加丰富,疗效得到提高。
现代康复医学自19世纪40年代从美国开始发展迄今已经有70年的历史,当今康复医学在世界各国向着多元化发展,美国、加拿大、澳大利亚和欧洲的康复医学发展现在走在世界前列。上个世纪80年代康复医学传入我国后得到迅速发展,我国康复医学广泛吸取各国现代康复医学的理论和技术,并融入中国传统医学的康复方法,逐步建立起具有中国特色的康复医学体系,但在技术力量、人员素质等各个方面都与国外发达国家有一定差距,并且成为限制我们康复医学发展的一个瓶颈。日本上田敏教授说:在21世纪,西方康复医学面临东方康复医学的挑战。对于我国的康复医学而言既是机遇也是挑战,这意味着我们必须更好的发展自身优势,走有中国特色的康复医学发展道路。本文指出我国康复医学现状的几大问题,探析解决途径。
1 中西方康复医学发展的现状
1.1 西方发达国家康复医学发展现状
当今康复医学(rehabilitation medicine)在世界各国呈多级化趋势发展。美国康复医学处在康复医学的领先地位,有一套完善的康复医疗结构体系。加拿大、澳大利亚康复医学发展紧随美国之后。欧洲康复医学则朝着一体化方向发展,在学术上提倡康复医学临床紧密结合,因而被称为“临床康复”正在成为欧洲康复医学发展的主流。亚洲康复医学发展寓含东方医学色彩,我国中西结合康复医学有很大潜力和发展空间。
1.2 东方国家康复医学发展现状
东方国家的康复医学的发展主要是中国和日本,而日本的康复医学发展遵循的是西方发达国家的路线,其发展概况和西方国家类似。以下主要探讨我国康复医学的发展现状。
1.2.1 我国康复医学的机构设置问题
目前我国康复医学事业基本分成两个系统,分别由卫生部门和民政部门领导,卫生部门里又分中华医学会物理医学与康复分会和中国康复医学会,这两个学会和民政部门都管康复医学,三架马车拉着跑,各使各的劲,彼此难以沟通协调。①
卫生部门下属的医院康复医学力量较殷实,主要分布在二级以上综合性医院的康复科,综合性医院康复科虽与内、外科等临床科室同为二级科室,但很大部分医院对于康复科发展不重视,当做一个只是为了医院评级、可有可无的科室,有的甚至当成了“养老院”。学科地位低下和医生待遇低是康复医学工作者所面临的不可回避的现实问题,且大部分康复费用难以纳入医保支付范畴,进一步限制了病人来源。
民政部门下属机构和中国残联经济底子较殷实,且覆盖面广,分布于各级县乃至社区。各地残联均建有直属的残联康复中心,是非营利、公益性事业单位,是各地康复事业的示范窗口和技术资源中心。②然而残联康复中心在机构建设、功能设置、业务水平等方面发展不平衡,中国康复研究中心的姚志贤③认为存在不少问题,如专业技术人才匾乏,康复服务业务开展单一,康复技术含量不高,对外协作薄弱,与卫生、教育、民政等相关部门的联系和合作不够等问题。
大型专业康复机构及民办康复资源近年兴起不少,这些康复机构主要存在于北京、上海及经济发达的大城市,康复水平较高,服务全面,但服务对象主要为有一定经济基础的人群。
1.2.2 康复医学的中西结合问题
康复医学自19世纪40年代从美国开始发展,80年代传入我国发展至今,在中枢神经系统、周围神经损伤的康复理论和技术方面得到了极大的发展,在康复医学价值观方面也有了新的观点,西方康复医学的研究重点已经从经验较为成熟的肢体残疾康复转向失语、失认、失用及认知康复发展,但总体而言,目前西方的康复医学更注重肢体局部的功能恢复,而对其全面康复涉及的并不多。中国传统医学先后传入日本、欧美等国,对世界医学产生了较大的影响。英国著名科学家李约瑟等认为,在欧美流行的医疗体操,就是在五禽戏等中国传统保健运动的基础上发展变化而来的。传统的康复医疗的优势在于整体康复和辩证康复相结合,养生康复和临床康复相结合,自然康复和药物康复相结合,但对肢体局部的功能恢复缺乏探讨。只有取长补短才能更好的服务于康复对象,因此我国康复医学的发展必须走中西结合的道路。如何将中西医康复方法更有机、更紧密的结合起来并广泛运用于临床,值得每位康复医学工作者深思。
1.2.3 康复医学的教育问题
康复医学作为一个独立的二级学科在国外一直没有任何争议,但在国内康复医学教育发展仍然很不平衡,临床医护人员康复意识模糊,康复医学专业人员严重匮乏,迫切需要在医学院校包括高职高专临床医学生中开设康复医学必修课,以普及康复医学基础知识教育,满足社会对康复医学的需求,适应当代医学的发展。不少医学工作者对于康复医学的功能和定位的认识还是很模糊,没有真正理解康复医学的概念和内涵。不少人依然认为康复和物理治疗、针灸治疗一样只是一种治疗手段,甚至还有人认为康复就是按摩。
近年来国内对康复医学的教育得到愈来愈大的重视,我国的康复医学的正规高等教育更是在短短几年时间内快速发展,在大部分高等医学院校都开设了康复医学或康复治疗学的本科、专科生教育,部分院校如中山大学、首都医科大学、南京医科大学等还设有康复医学或相近专业博士点和硕士点,一些中医院校还开设了有中国特色的中医养生康复专业。但是目前国内只有少数医学院校在临床医学和护理专业学历教育中开设了康复医学必修课,多数院校只是选修课甚至没有设置该课程。中山大学等国内康复领域的先驱每年都举办康复医学(治疗学)培训班,并接受全国各地康复人员的进修学习。专题讲座和短期讲习班也在全国各地开展,并经常聘请海外专家讲授国际康复医学新的动向及新治疗方法。
业界许多专家认为,我国康复治疗师的需求量在30万人左右(参照美国20世纪末的标准)。④然而在卫生部的组织协调下,中国康复医学会在2007年的调查表明:我国现有康复治疗师5640人左右,每10万人口仅“分摊”0.4名,也就意味着每1万残疾人或1万老年人才0.4名康复治疗师,这个数值远远低于世界各国物理治疗师和作业治疗师的人数与人口的比值:70人/l0万人口;⑤在西方发达国家,康复医师与康复治疗师的比例要求达到1:5～1:10,按我国卫生部标准,康复治疗师人数应为康复医师人数的2倍,⑥而在很多医院真正合格的“康复医师”更是凤毛麟角。问题不仅仅只是供不应求,专家们还指出,我国康复治疗专业教育目前主要还存在“起点低”、“不规范”、“缺乏可持续发展动力”等问题。康复人才的缺乏在很大程度上制约了我国康复医学的发展,康复医学也因此远远没能发挥出其应有的作用。
总的来说,康复医学在我国近年来得到迅猛发展,极大地推动了中国康复事业的进步,不过康复医学的人才培养和师资队伍建设还得继续加强。康复医学的教育问题不仅仅在于医学工作者,康复同时是一种理念,全社会对于康复医学的认识有待于进一步提高。
2 对中国特色康复医学道路的思考
2.1 康复机构建设
(1)卫生部统一管理与协调。我国的康复医学由“三架马车拉着跑”,那么如何更紧密更有机的将三者协调起来,更好的利于当地康复医学工作的开展,是未来康复机构建设一个亟待解决的问题。笔者认为:由于康复医学属于第三医学的范畴,本质上应与预防医学、临床医学并驾齐驱,因此由卫生部统一管理与协调也许是一种不错的选择。
(2)充分发展社区康复。社区康复是我国康复未来发展主流,是基层卫生组织和残联康复的最有效结合点,是普及康复资源、节约经费的最有效手段。我国现有康复资源主要被一些工伤、公疗、医疗保险及经济状况良好的患者享用,大多数普通低收入人群,特别是农村患者,很少享用康复资源。社区康复是实现残疾人机会均等、充分参与、消除贫困、改善残疾人状况的基本手段。只有社区康复的发展和推广,才能实现真正意义上的“人人享受康复治疗”的目标。
(3)加强医院康复科的建设。加大医院对于康复科室建设的投入,争取医院对康复科的重视。康复科并不是一个不能产生经济效益的科室,过去认为:医院总收入越高经济效益就越好,但现在开始强调医院净收入,强调医院投入产出比、社会占用率等。康复科建设需要的成本相对低廉,没有什么损耗,几乎不存在医疗风险,并且能收到相当好的患者口碑和社会效益。
在现有投入资源规模下,如何更有效分配康复资源是一个值得共同探讨的问题。残联和卫生组织可共同协作在省级共建一至两所大型康复中心或者大型综合医院的康复科,同时着重社区康复中心的建设。上级医院康复科指导下级医院康复科的建设,定期专家指导工作的开展和转诊等。
(4)发展民办康复资源。可以考虑由社会团体或私人出资建立康复设施,国家可以采用免税或减税方式鼓励。民办康复资源是近年来国际康复设施发展的一个方向,它以市场为导向,以疗效为生命,具有较强的社会适应性。
2.2 中西结合构建中国特色康复医学
在我国,中医康复与现代康复应当而且也必须紧密结合起来,用于康复预防、康复评定及康复治疗各个层面。
“治未病”是中医所特有的指导防治疾病的重要思想,包括“未病先防”和“既病防变”。在用于指导康复预防时“未病先防”可预防病残的发生,“既病防变”则可通过早期康复评定和康复治疗,防止病残的恶化和再次致残。“治未病”可以防止先天致残、防止后天因病致残、防止病复再次致残及残势恶化。
采用中医的整体观和辩证观来评定患者,与现代康复的功能评定相结合,能制定出一套因人而异更完备的治疗、康复方法。
针灸、推拿、拳操、药物熏洗等是中医所特有的康复治疗手段,国内不少专家都表示这是我国康复医学赶超国际先进水平的重要切入点,临床中不少研究表明中医的这些治疗手段与现代康复治疗配合,对于康复科病种能取得良好效果,且优于单一治疗手段。
中医最大的特点在于中医认识外界的整体观和辩证观,因此中医康复也以整体康复和辩证康复为基本原则。中医康复认为所有技术和方法,都从整体观念出发,在充分考虑人体自身的统一性、完整性以及与自然界、社会环境密切相关的基础上,制定的康复治疗措施。
中西结合治病在我国提倡并运用于临床几十年了,然而发展进程中仍存在不少不足之处。中医院系统中除了个别省市级中医院外,大多数康复科室,由于人才的不足和对中医康复学特色认识的失误,往往将以往推拿科、针灸科等科室整合组成。这些医务人员虽然有能力完成部分中医康复技术操作,但因为没有系统的现代康复医学知识结构,中医康复手段也仅仅是按摩、针灸、内服、外敷、药物,因此,治疗手段单一。⑦在大部分二级西医院及部分三级西医院同样存在以上的情况,此外在西医院的康复科治疗中,西医占据了绝对地位,中医仅仅只是参与治疗手段中的很少部分,而且受我国医师资格注册的规定,中医医师不能在西医院执业,因此西医院康复科的中医康复手段特色没有完全展现出来。⑧
康复医学是一门应用一切有效的治疗手段对患者进行治疗的跨学科应用科学。中医的针灸、推拿、拳操等是很好的治疗手段,现代康复医学的运动治疗、作业治疗等也是很好的治疗手段,如在现代的运动疗法中加入五禽戏、易筋经、太极拳等,在物理疗法中加入针灸、按摩,在现代的作业疗法中加入中国书法练习、国画、民族音乐、手运健康球,在现代心理疗法中加入气功治疗等,康复手段更多元化。
2.3 加强康复医学教育
社会在进步,康复的概念在不断革新,康复技术也在不断进步,康复医学教育的发展显得尤为重要。总揽全局,康复教育应从以下三个层次突进:(1)加强全社会康复理念的认识。可以通过国家相关政策的颁布,相关单位面向全社会定期举办康复知识普及讲座等方式进行。(2)规范化教育。这方面国内不少专家都做了较详细的阐述,主要以医学教育的方式实行。(3)加强在职人员培训。不仅仅只是康复医学工作者,对于所有医务工作者都应当加强康复教育。
康复医学的发展方兴未艾,让我们共同携手,乘东风,顺发展,走有中国特色的康复医学发展道路!
注释
①李玉衡.康复医学的发展被什么捆住了手脚?首都医药,2008.4:20-22.
②汤小泉.省级康复中心的建设与发展研究.中国康复理论与实践,2002.8(12):707.
③姚志贤.加强管理,建立健全残联康复中心的管理机制.中华临床医学研究杂志,2005.9(11):2346-2348.
④马烈光.中医临床康复学科建设中存在的问题与对策.江西中医学院学报,2009.6(21):82-84.
⑤乔志恒,郭明.康复医学发展现状与未来.中国康复理论与实践,2009.1(15):96-98.
⑥何红晨,熊恩富.康复医学发展与康复医师角色的转变.中国康复理论与实践,2008.11(14):11.
⑦梁润英.中医院校《康复医学》教学应突出中医特色.中国中医药现代远程教育,2009.7(8):171-172.
⑧潘敏,陈命家,陈辉.高职高专临床学生康复医学教育现状和对策.中国康复医学杂志,2009.24(4)366-367.