[摘要] 全国第5次结核病流行病学抽样调查结果显示，60岁以上活动性肺结核患者占48.8%，且呈向高龄组推移的倾向。老年肺结核因其表现不典型，病灶分布不典型，实验室检查阳性率低以及治疗用药依从性差，不良反应率高等原因致老年肺结核病的诊断及治疗成为难题，甚至成为难治性肺结核病。近年来一些新的分子生物学及免疫学方法用于结核病的辅助诊断，针对老年肺结核病人的个体化治疗、综合性治疗的普及，为老年肺结核病的诊治提供了很好的技术支持和保障。该文对此进行综述。
[关键词] 老年人;肺结核;诊断;治疗;老年结核病
[中图分类号] R521[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2016）11（c）-0183-03
Diagnosis and Treatment Status and Progress of Senile Tuberculosis
LI Xiao-zhen
First Department of Tuberculosis， Tuberculosis Control and Prevention Institution， Dandong， Liaoning Province， 118000 China
[Abstract] The surgery results of national 5th tuberculosis epidemiology shows that the patients with active tuberculosis aged more than 60 account for 48.8%， the diagnosis and treatment of senile epidemiology becomes a difficult topic due to the atypical manifestation of senile tuberculosis， atypical lesion distribution， low positive rate of laboratory examination， bad treatment medication compliance and high adverse reaction rate， even becomes the refractory pulmonary tuberculosis， in recent years， some new molecular biology and amynology methods in the adjunctive diagnosis of tuberculosis and popularizing the individual treatment and general treatment for senile tuberculosis provides a better technical support and guarantee for the diagnosis and treatment of senile tuberculosis. This article summarizes this article.
[Key words] Senile;Pulmonary tuberculosis; Diagnosis; Treatment; Senile tuberculosis
结核病是全球严重的公共卫生问题之一，是威胁全球及中国人群健康的重大传染病， 2015年WHO报告全球估算共有960万结核病新发患者，且多年来流行病学特征突出表现是向老年推移，尤其有向高龄组推移的倾向[1]。老年结核病是指≥65岁（或≥60岁）老年人罹患的结核病，包括由内源性“复燃”及或外源性再感染的机制而发病的初治结核病，和既往已患结核病再次复发，以及迁延不愈的复治和慢性结核病。由于其患病率较高且临床表现常欠典型，易误诊和漏诊，故在结核病的控制工作中也是值得关注的课题。2000年流行病学调查结果显示在只有11.7%的抽样调查人群的60岁以上的老年人群活动性肺结核、涂阳及菌阳肺结核各占总数的40.9%、37.1%、41.6%。2010年调查结果显示60岁以上老年活动性肺结核比例达48.8%。所以老年肺结核病的早发现，早诊断，早治疗成为我国结核病控制中不容忽视的重要环节。
1 老年肺结核病的特点
1.1 临床表现不典型
老年患者的症状以咳嗽、咳痰、呼吸困难及食欲不振为主，而发热、咯血、盗汗等结核中毒症状出现频率较低，易被医生或患者忽视。根据第五次流行病学抽样调查显示，39.8%的老年结核病患者无典型的结核病症状，这可能与老年人免疫功能减退，免疫应答反应较弱，未出现相应的“结核中毒症状”有关;同时合并症也容易掩盖老年患者的部分结核病表现[2]。
1.2 影像学表现不典型
较多报告认为老年肺结核病X表现以不典型者多见，Morris[3]等发现老年肺结核病变位于中下肺野者占48%，而非老年组肺结核仅有7%左右发生在中下肺野，病变合并胸腔积液或胸膜增厚，及中下肺野空洞性病变较为常见。韩国Lee等[4]分析考虑老年组（>65岁）中下叶病变发生率显著高于<64岁组（22.7%：10.6，P<0.05）。肺炎样改变及肿块样改变显著多于<64岁组，各为23.5%：7.2%及14.3%∶2.4%。很容易被误诊为肺炎或肺癌。
1.3 PPD试验敏感性降低
老年人PPD试验阳性率较低，仅为20%～30%，Dorken等[5]研究考虑>65岁老年人PPD皮试≥15 mm者仅为20%，且随年龄增长阳性率递减，≥95岁者阳性率仅10%左右。
1.4 伴发各种慢性疾病
老年人常伴存糖尿病、慢性营养不良、胃切除术后、酗酒、恶性肿瘤等，均易引发免疫功能较低而有利于肺结核发病。而且老年肺结核症状常被其他并发症的症状所混淆或掩盖。如把咳嗽、咳痰认为是慢性支气管炎;把发热当作支气管肺部感染;把全身不适、食欲不振认为是感冒;把胸闷、气短、心悸误认为是肺心病或冠心病;把咯血认为是支气管扩张，特别是结核性胸膜炎呈血性渗出液时易被误诊为恶性胸水。综上所述老年肺结核病的误诊率高，国内文献报道可达27%。与老年患者自身原因如对自身疾病不重视、对肺结核病认识不足等有关;另一方面与医生的经验、诊断水平有直接关系。
2 老年肺结核病的治疗现状
2.1 不良反应多见
老年人药物毒副反应的发生频率显著高于青年人，国外研究显示，年龄>60岁是一线抗结核药物发生不良反应的危险因素之一[6]，其中药物性肝损害较为常见;肾脏由于药物清除率降低在体内蓄积也容易导致毒性反应;此外老年人血浆白蛋白水平低下，结合药物的能力下降，游离的活性药物浓度较高，使药物毒副反应发生率高于年轻人。
2.2 疗效欠佳
痰菌阴转率是评估疗效的重要指标之一，Oshi等[7]研究显示，老年组抗结核药物治疗强化期末痰菌未阴转率达23.7%，与中青年组之间差异有统计学意义（P<0.05）。疗效欠佳的原因与老年肺结核患者病变范围广泛、痰菌涂阳率高、部分患者合并症、并发症多，药物不良反应明显及患者经济、交通、自理能力差等多方面原因致无法坚持规律用药有直接关系。甚至可以导致患者继发耐药，成为难治患者。
3 老年肺结核病的诊治进展
3.1 列入高危人群重点筛查
老年肺结核患者的发现延迟使其成为主要传染源之一。《全国结核病防治规划（2011—2015年）》已明确将老年人列入结核病筛查的重点人群之一，早发现，早诊断，早治疗，控制传染，减少播散。
3.2 对于难以留取痰标本者
可采用3%～5%盐水雾化吸入以诱咳深部痰液。老年肺结核患者可同时罹患支气管结核，不进行纤支镜检查其诊断也是难以建立的。
3.3 增加有效辅助检查方法
（1）分子生物学检测：病原学检查是结核病诊断的“金标准”。Xpert Mtb/RIF是基于实时荧光定量核酸扩增技术检测利福平耐药的方法，该方法针对结核分枝杆菌rpoB基因81bp利福平核心耐药区间设计引物、探针，可在2 h内诊断患者是否感染结核分枝杆菌及该菌是否对利福平耐药。Boehme等[8]的一项多中心研究结果显示，Xpert Mtb/RIF在诊断结核病中的敏感度为92.2%，特异度为99.2%，在检测利福平耐药方面的正确率约98%，而在结核病高流行地区的基层实验室的调查显示，Xpert Mtb/RIF诊断的敏感度为90.3%，显著高于痰涂片（67.1%）及培养的敏感度（76.9%），对检测利福平耐药的敏感度与特异度分别为94.4%和98.3%。Hu等[9]研究表明，Xpert Mtb/RIF在培阳患者中的敏感度为94.5%，总特异度为99.8%。这些结核分枝杆菌及其耐药的快速检测方法为包括老年患者在内的结核病早期、快速诊断提供了便利。（2）免疫学检测：γ干扰素释放试验（IGRAs）作为一种新的辅助诊断结核病的免疫方法，以其优于PPD试验及结核抗体的敏感度和特异度，近年来被广泛应用于临床。当前多个国家已将其纳入结核病诊疗指南并说明了其具体的应用情况[10-11]。中华医学会结核病学分会对于IGRAs在我国的应用亦提出如下建议：①对于活动性结核病，IGRAs可对缺少细菌学诊断依据的患者起补充或辅助诊断作用，但不能用于确诊或排除;②对于潜伏结核感染（LTBI）的检测，IGRAs可用于PPD试验阳性者的进一步确认，但不建议应用IGRAs进行大范围LTBI的筛查;③对于免疫抑制或缺陷者，可单用IGRAs或IGRAs联合PPD试验进行LTBI的筛查[12]。万荣等[13]对比老年结核病患者的免疫学检查结果发现，T-SPOT，TB的敏感度均高于结核抗体、PPD检测，且差异有统计学意义（P<0.05），但三者特异度差异比较则无统计学意义，且T-SPOT.TB的综合敏感度为86.9%;Le Hang等[14]的研究也表明，随着年龄的增长，IGRAs的敏感度下降。因而，IGRAs在我国，尤其是老年结核病患者中的实际临床意义仍有待于进行进一步研究。此外，检测血清中特异性抗体、抗原及免疫复合物可能对辅助诊断都有积极的意义。
3.4 加强综合性医院临床医生对结核病的认识
对有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、乏力或者痰带血超过2～3周的老年人要进行X线及痰抗酸杆菌检查，必要时做胸部CT及纤支镜检，综合诊断。影像学医生要加强培训、提高认片能力，提高老年肺结核病的检出率。
3.5 老年肺结核病的化疗
除遵循“早期、规律、适量、全程、联合”用药原则外，还应注意个体化用药方式。老年人肝肾功能降低（肝功能仅为青壮年的40%，肾功能仅为50%）[15]，故在抗结核治疗过程中，主张慎用氨基甙类药物，如需使用采用半量原则;或为了提高药物的峰值浓度，可选用延长用药间隔期，其余药物剂量宜偏小。整个治疗过程中要定期监测血细胞、肝肾功能，或视力、听力、前庭功能，如有不良反应，及时调整用药;有条件做血药浓度监测来指导用药，对于基层医院实施起来比较困难。
3.6 对于耐药、耐多药的结核病患者
常需要根据既往用药史、药物敏感试验结果及肝肾功能情况选用二线抗结核药物，如卷曲霉素或阿米卡星、丙硫异烟胺及氟喹诺酮类药物等组成的联合化疗方案，制定MDR-TB方案的原则是至少含4种未曾使用过的、至少对之尚敏感的药物，防止对新加用药物产生耐药性。上述二线抗结核药物的不良反应较多，老年人常不容易耐受。氟喹诺酮类药物绝大部分由肾排泄，肾功能减退将对其体内药动学过程有显著影响，除此之外，还可以有头痛、头晕、失眠等中枢神经系统症状，老年人尤为显著。
3.7 加强治疗监管
老年人往往比较偏执，不配合用药而导致治疗半途而废，故老年人强化期治疗最好选择在医院进行，保证按时、按量服药;取得家属的理解和支持，协助患者完成化疗疗程。
老年人常并存多种慢性病或正接受多种相应的药物治疗，如加用品种较多的抗结核药物不仅会增加药物不良反应的发生率，还会影响用药的依从性。治疗时不仅需要注意药物间的相互作用，还应兼顾各种伴发病的治疗，如肺结核的治疗和糖尿病的治疗紧密相关，相互影响，只有血糖控制平稳，肺结核才能取得理想的治疗效果;而肺结核的用药又影响机体血糖代谢。两种疾病的治疗应该同时进行。
在常规抗结核治疗之外，给予营养支持治疗及免疫增强治疗，可以改善营养状态，提高免疫功能，辅助提高消灭结核菌的能力，促进疾病的恢复，提高疗效。
总而言之，老年结核病患者由于临床及影像学表现不典型，实验室检查阳性率低，同时并发症多，服药依从性差，疗效及转归差等原因，使老年结核病已成为我国结核病疫情控制的重点及难点。我们应认识到老年人是结核病的危险人群，尤其并发糖尿病、矽肺、恶性肿瘤等免疫功能低下者更要警惕患结核病的可能性。还应该考虑老年人可能难以准确提供既往的结核病史、结核接触史等对诊断有助的线索，需仔细询问、细致观察，全面综合考虑分析，提高诊断的准确性。在老年重症患者中还应警惕全身播散性、无反应性结核病的可能性。探索更为有效的早期诊断方法，尤其是保证老年结核病人的规范治疗、取得良好的治疗效果是每个家庭关注的事情，更是整个社会需要关注和重视的问题。
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（收稿日期：2016-08-25）